六、?婦科門診、婦科治療室
51、???? 門診病歷、處方、B超申請單等醫(yī)療文書必須由醫(yī)師親自書寫，不得由醫(yī)助代寫。
52、???? 詢問病史要詳細(xì)，對未婚者尤其要詢問清楚是否有性生活史，并記錄在病歷既往史中，若須婦檢需征得患者同意。
53、???? 未婚無性生活史者一律禁止經(jīng)陰道檢查（婦檢、陰式B超等）未婚有性生活史者，在征得患者同意并簽字后方可行經(jīng)陰道檢查。
54、???? 門診醫(yī)師接診病人時對適宜婦檢的病人必須親自婦檢，并如實記錄，不能完全依靠機檢，成為臨機醫(yī)生。
55、???? 育齡期婦女在做診療前須做妊娠排查（如尿HCG、血β-HCG、B超等），均為陰性方可處置，處置前仍需就早孕問題與患者充分溝通，在門診病歷“治療與處理”欄加蓋“育齡期婦女診療告知”章，患者同意簽名后方可進(jìn)行診療。
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???????????????????? 育齡期婦女診療告知 鑒于目前醫(yī)學(xué)檢測方法及水平的局限，早孕初期任何檢測很難完全排除懷孕可能，現(xiàn)因病情需要治療，在此期間若發(fā)現(xiàn)懷孕，同意人工終止妊娠，費用患者方自理。 ? 患者同意簽字：??????????? 日期：?? 年?? 月?? 日?? 時?? 分 ? |
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56、???? 對早孕合并嚴(yán)重陰道炎、宮頸炎必須藥物治療和/或物理治療者，要告知患者諸如相關(guān)治療后的機體反應(yīng)、是否會對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響、有沒有可能致胎畸、流產(chǎn)等敏感事項，取得患者同意并簽名后方能給予相關(guān)治療。
57、???? 人工流產(chǎn)、鉗刮、引產(chǎn)等計劃生育手術(shù)與宮頸手術(shù)（如BBT電凝、LEEP刀、取病理活檢等）宜分期施行。
58、???? 宮外孕已發(fā)生破裂者，立即收住院部處理，禁止在門診做物理治療，以免延誤救治時機。
59、??? 針對不同人群（如未婚有性生活史、已婚未育有生育需求、更年期婦女、絕經(jīng)后婦女等）選擇不同手術(shù)方案，未婚、已婚未育者慎重施行Leep刀、BBT電凝等手術(shù)，嚴(yán)格掌控醫(yī)療風(fēng)險。
60、??? 宮頸疾病術(shù)前必須做婦科常規(guī)檢查，如白帶常規(guī)、陰道鏡、液基（TCT）細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢查等。宮頸病變明顯者，可不做TCT，直接取活檢。
61、??? 常規(guī)宮頸手術(shù)的時機選擇：通常選擇在月經(jīng)干凈后3-7天施行；超過此時間段，需根據(jù)月經(jīng)預(yù)期情況估算，爭取能預(yù)有14天左右的康復(fù)期?；蛟谌斯ふ{(diào)經(jīng)并在充分溝通告知的情況下施行相關(guān)手術(shù)。對已絕經(jīng)的婦女則無時間限制。
62、??? 特殊情況下的宮頸手術(shù)時機選擇：產(chǎn)婦、大月份引產(chǎn)在分娩3個月后；人工流產(chǎn)、鉗刮、小月份引產(chǎn)等計劃生育手術(shù)需與手術(shù)間隔1個月以后；診刮、宮腔操作等亦需間隔1個月以后再擇機施行。
63、??? 婦科炎癥嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行抗炎治療3～7天左右，待炎癥有所控制，宮頸炎性創(chuàng)面收斂，邊界清楚后再行手術(shù)。
64、??? 射頻消融術(shù)（BBT）應(yīng)改為宮頸電凝術(shù)，且遵行寧淺勿深原則。
65、??? 陰道沖洗一律改為陰道擦洗。
66、??? 手術(shù)對象及適應(yīng)癥的把握：望臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照相關(guān)疾病的診療常規(guī)進(jìn)行診療，不要因為與手術(shù)對象（不同年齡段、不同需求者）的溝通不到位及手術(shù)指征放得太寬而引起不必要的醫(yī)療糾紛。
67、??? 所有經(jīng)陰道的手術(shù)要做好陰道術(shù)前準(zhǔn)備，陰道清潔度須控制在II度以內(nèi)。
68、???? 宮頸脫落液基細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本取樣須由經(jīng)治醫(yī)師親自采集。
69、??? 檢驗科報告描述要規(guī)范準(zhǔn)確，高度懷疑癌變者，必須提示臨床醫(yī)師進(jìn)一步做病檢。
七、??????? 不孕不育門診
70、???? 對于不孕不育相關(guān)的手術(shù)要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對該手術(shù)與不孕不育間的關(guān)系要向患者詳細(xì)闡述，相關(guān)敏感問題要詳細(xì)記錄于病歷本中，并有患者的知曉簽字。
71、???? 既往病史中要重點詢問手術(shù)史、有無結(jié)核病史等。
72、???? 通水治療中慎用糜蛋白酶等易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物。
73、???? 若在通水治療中發(fā)生過敏等不良反應(yīng)，立即通知經(jīng)治醫(yī)師處理。若為過敏性休克，就地?fù)尵取?/div>
八、??????? 檢驗科室
74、???? 檢驗科要熟練掌握操作，做好室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，如實準(zhǔn)確出具室內(nèi)質(zhì)控報告，妥善保管室間質(zhì)評報告，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
75、???? 對于急診手術(shù)、危重病人的檢驗報告要在30分鐘內(nèi)發(fā)出，對擇期手術(shù)病人術(shù)前檢驗報告要在每天下午4時前送到科室，以便科室安排次日手術(shù)。
76、???? 對檢驗“危急值”必須立即電話通知相關(guān)科室，隨后立即出具書面報告，即刻送往相關(guān)科室?！拔＜敝怠碧幹们闆r要及時記入登記本，報告單交接要簽字。
77、???? 對電解質(zhì)檢測儀等儀器檢測前需預(yù)熱的，按要求預(yù)熱15分鐘再做檢查。
78、???? 對臨床表示質(zhì)疑的檢測結(jié)果，要及時認(rèn)真按操作規(guī)程復(fù)查，且對采集的標(biāo)本是否達(dá)標(biāo)要進(jìn)行審核。
79、???? 血型鑒定時，血清標(biāo)本從冰箱合子里取出時要按要求復(fù)溫5分鐘再做，以免定型錯誤。
80、???? 臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及操作。用血申請、血站拿血、輸血等嚴(yán)格按照醫(yī)院《臨床用血流程》執(zhí)行。
九、??????? B超室
81、???? 對于未婚者，要再次確認(rèn)是否有性生活史，嚴(yán)禁對處女施行陰式B超檢查。
82、???? B超醫(yī)師在檢查中，手法要規(guī)范，檢查要仔細(xì)，同時要善于詢問病史，查閱檢驗及其他影像資料，緊密結(jié)合臨床，努力提高B超診斷水平。
83、???? 對于領(lǐng)導(dǎo)批示免費的病人和非例行復(fù)查的病人等要高度重視，認(rèn)真查閱以往本院資料和患者自己提供的其他醫(yī)院檢查資料，仔細(xì)檢查，謹(jǐn)慎診斷。有疑問者在出具報告前要及時與經(jīng)治醫(yī)師電話聯(lián)系。
84、???? B超排班要保證每班有一個骨干醫(yī)師在班，嚴(yán)把B超檢查和報告質(zhì)量。
85、???? 希望B超醫(yī)師加強臨床醫(yī)學(xué)基本理論學(xué)習(xí)，利用休息時間，多到手術(shù)室看手術(shù)，認(rèn)真熟悉解剖。工作中要充分利用專家教授在場的機會，多請教。
86、???? B超診斷要使用影像學(xué)診斷，盡量不使用臨床診斷。
87、???? B超室繼續(xù)堅持住院病人隨訪，做好誤診、漏診病例登記，并適時組織討論分析會。
88、???? B超室對宮內(nèi)孕及宮外孕的判斷要力求準(zhǔn)確，一時難以下結(jié)論的，要向病人說明，建議復(fù)查。
89、???? 對于盆腔積液在1CM以下的不予報告，在1CM以上的方發(fā)“盆腔積液”的報告。
90、???? 嚴(yán)禁利用B超行胎兒性別簽定。
十、??????? 藥房
91、???? 嚴(yán)格審核處方，重點審核配伍、濃度、劑量、書寫等，對于不合格處方要及時跟當(dāng)事醫(yī)生指出，每月匯總后，?？漆t(yī)師不合格處方交經(jīng)營部處理，其他科交醫(yī)務(wù)科處理。
92、???? 對于臨床急需而醫(yī)院暫無的藥品，必須啟動綠色通道，立即購買。
93、?? 每季度進(jìn)行一次處方點評，進(jìn)行抗菌素使用強度和抗菌素用?量排序的統(tǒng)計，按規(guī)定上報。
94、???? 嚴(yán)密觀察藥品不良反應(yīng)事件，做好登記上報工作，并及時與物流聯(lián)系，及時更換那些不良反應(yīng)多的藥品。
95、???? 毒麻精神藥品與高危藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)制度。
十一、放射科
96、???? 必須配備急救箱，安排專人管理，接受護(hù)理部的常規(guī)檢查。
97、???? 危重癥病人在放射檢查中發(fā)生病情惡化時，或在放射造影過程中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即起動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（《放射科危重病人搶救預(yù)案》、《放射科藥物藥物過敏應(yīng)急預(yù)案》）。
十四、麻醉科
98、???? 要認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和請示匯報制度，要放手、放心，但不能放眼，低職稱人員進(jìn)行操作，上級醫(yī)師或科主任必須現(xiàn)場觀察指導(dǎo)。
99、???? 凡實施靜脈麻醉的科室，必須配備搶救設(shè)備。
100、??????????? 危急重癥患者的麻醉操作，一旦操作失敗，不能長時間的重復(fù)操作，當(dāng)事人要及時匯報請示，不請示不匯報者，上級醫(yī)師、科主任有權(quán)、有責(zé)任讓當(dāng)事人停止操作，改由高年資醫(yī)師或科主任操作，一切以病人安全為重。
101、?麻醉前評估、麻醉中密切觀察、麻醉后訪視（第一天），必須嚴(yán)格執(zhí)行，要如實、及時、準(zhǔn)確的填好麻醉記錄單，記錄好術(shù)中用藥。助理醫(yī)師資格的麻醉人員填寫的麻醉單，科主任必須認(rèn)真審檢后簽字，不合格的麻醉單，一律由實施麻醉的人員重新填寫。
102、?會同手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士，認(rèn)真核實患者身份與手術(shù)部位，如實填寫《手術(shù)安全核查表》。
103、?規(guī)范麻醉晨間交班，建立麻醉交班記錄本。
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十五、住院部
104、??????????? 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，手術(shù)通知單科主任要審核簽字，監(jiān)督落實。
105、??????????? 對中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，評估風(fēng)險。
106、??????????? 重大手術(shù)、致殘手術(shù)、特殊手術(shù)、新開展的手術(shù)、新技術(shù)的應(yīng)用等重要術(shù)前討論必須有相關(guān)專業(yè)專家參加，涉及多學(xué)科時由醫(yī)務(wù)科組織討論，統(tǒng)一意見后書面上報醫(yī)務(wù)科審批。
107、??????????? 對伴有其它系統(tǒng)疾病如糖尿病、心臟病、高血壓、肺部疾病等，必須請內(nèi)科會診，及時評估風(fēng)險。
108、??????????? 在診過程中，發(fā)生重大異常情況時，必須及時向醫(yī)務(wù)科報告或直接向業(yè)務(wù)院長匯報。
109、??????????? 所有醫(yī)療文書尤其是護(hù)理記錄等分開填寫的文書必須及時匯總，歸入病歷，確保病歷的完整性。
110、??????????? 對于搶救病人、有醫(yī)療糾紛傾向的病人等務(wù)必重視醫(yī)療文書的書寫與保管，科主任務(wù)必督導(dǎo)完成，并及時審核。??????????????????????????? ??
??????????????????????????????????? 昆明和萬家婦產(chǎn)醫(yī)院
??????????????????????????????????? 二0一四年三月六日
醫(yī)療安全十三項核心制度
