一、目的

　　1、為維護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)文件精神，特制定本預(yù)案。

　　2、本預(yù)案適應(yīng)于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室。

　　二、防范措施

　　1、加強(qiáng)法制教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心，做到依法行醫(yī)。

　　2、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到熱情接待病人，主動與病人及家屬溝通，耐心解釋，堅(jiān)持醫(yī)療原則，堅(jiān)持廉潔行醫(yī)，不得以醫(yī)謀私。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過送出去學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)及請知名專家到醫(yī)院教學(xué)等方式，提高我院的整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平和實(shí)際工作能力，更好地提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地提高醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院整體防范醫(yī)療糾紛、事故的能力。

　　4、健全防范及管理制度，嚴(yán)格遵守制度，加強(qiáng)制度落實(shí)的管理。醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度是保證正常醫(yī)療工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的重要舉措。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作程序，嚴(yán)格按制度辦事，按程序辦事。醫(yī)院的管理人員要經(jīng)常到各科室檢查制度的落實(shí)情況。

　　三、防范規(guī)定

　　1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“病人第一，醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2、各種搶救設(shè)備應(yīng)保持良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享，特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。

　　3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間，醫(yī)護(hù)之間，臨床與醫(yī)技之間，門診與急診之間，門、急與病房之間應(yīng)相互配合，嚴(yán)禁在病人面前誹謗他人和他科等不符合醫(yī)療道德的行為。

　　4、任何情況下，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

　　5、加強(qiáng)對下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通

　　（1）低收入階層的病人

　?。?）孤寡老人或子女不在身邊者

　?。?）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者

　?。?）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者

　　（5）本人對治療期望值過高者

　?。?）對交代病情中表示難以理解者

　　（7）有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

　?。?）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者

　　（9）住院預(yù)交金不足者

　?。?0）已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者

　?。?1）需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者

　　（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者

　?。?3）特殊身份的病人

　　6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待病人及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

　　7、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

　　8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

　　9、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

　　10、輸血前必須進(jìn)行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7天后方可銷毀。

　　11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用，在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。急診X線、CT檢查必須及時(shí)完成。

　　藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。

　　12、病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

　　住院病歷：

　?。?）病歷書寫必須按照國家規(guī)定及2010年2月4日衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行書寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查下級醫(yī)師病歷質(zhì)量。

　?。?）首頁填寫完整。

　?。?）科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

　　（4）各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷，3天內(nèi)對病歷進(jìn)行完善。

　　（5）住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成。

　　（6）主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)對新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

　　（7）急診病危病人入院當(dāng)天，病重病人入院第二天，門診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

　?。?）住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

　?。?）主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。

　?。?0）科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成。

　?。?1）死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成。

　　（12）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀醫(yī)師必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

　?。?3）搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

　?。?4）各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。

　?。?5）杜絕病人及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

　?。?6）工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復(fù)印病歷。

　?。?7）保管好住院病歷，防止丟失。

　　門診病歷：

　?。?）必須使用通用門診病歷。

　　（2）門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　?。?）門（急）診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過敏史、住址、電話。

　　（4）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時(shí)間（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術(shù)史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名、日期。

　　復(fù)診病歷記錄包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別、就診時(shí)間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見和醫(yī)師簽名、日期等。

　?。?）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

　　（6）搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的病人，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

　?。?）所開具的處方必須符合處方管理有關(guān)規(guī)定。

　?。?）門診病歷由病人自己保管。

　　13、收治病人

　?。?）收治病人落實(shí)急診優(yōu)先，專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收/拒收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

　?。?）對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各種借口推諉病人。

　?。?）凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)，不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。

　　（4）病人在住院時(shí)，簽署《住院知情同意書》和委托書，由其委托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

　　14、三級查房及會診

　?。?）三級醫(yī)師查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。?）對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任（副主任醫(yī)師）每周查房1-2次。

　?。?）對于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。

　?。?）對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的病人，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會診，必要時(shí)請?jiān)和鈱＜視\。

　?。?）收治14歲以下病人前須請兒科會診。

　?。?）各科急診值班醫(yī)師必須是3年住院醫(yī)師以上的人員。

　?。?）院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到位，一般會診，會診醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)到位。

　　15、術(shù)前討論

　?。?）住院期間的大型手術(shù)必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織、召集相關(guān)科室術(shù)前討論。中型手術(shù)病例必須經(jīng)過科室術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外），病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

　?。?）禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

　　16、病人的知情同意內(nèi)容如下：

　　（1）疾病的診斷，擬實(shí)施的檢查，治療措施，預(yù)后，難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用，住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。

　?。?）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

　?。?）手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

　?。?）醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。

　　（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。

　?。?）手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

　?。?）術(shù)中需切除術(shù)前未曾向病人交代的器官組織時(shí)。

　?。?）危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。

　?。?）輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。

　?。?0）其他需病人或家屬了解的內(nèi)容。

　　上述第3-10條均應(yīng)有文字記載以及病人或受托人簽字。

　　四、報(bào)告制度與應(yīng)急處理

　　1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（白天），院總值班（夜間、節(jié)假日），不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對病人身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救病人的生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級上報(bào)。

　　2、由職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。

　　3、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。

　　4、科室主任與醫(yī)務(wù)科決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。

　　5、根據(jù)家屬要求，醫(yī)務(wù)科結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

　　6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、病人或家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。

　　7、如病人死亡，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。

　　8、如病人需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

　　9、當(dāng)事科室須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

　　10、極少部分醫(yī)療糾紛，由于患方無理要求不能滿足而采取過激行為，如謾罵、圍攻、毆打醫(yī)務(wù)人員，封堵大門等擾亂公共秩序的行為，導(dǎo)致醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序被破壞，醫(yī)院的醫(yī)療工作受到嚴(yán)重影響，醫(yī)院將調(diào)動院內(nèi)保安，以維護(hù)醫(yī)院的正常工作、秩序，與太和鎮(zhèn)派出所、公安局、縣維穩(wěn)辦聯(lián)系，并報(bào)警；上報(bào)主管部門和政府相關(guān)部門（信訪辦、應(yīng)急辦、街道辦、社區(qū)等），請求相關(guān)部門協(xié)助糾紛的處理。
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