深圳市職業(yè)病報告暫行管理辦法
發(fā) 文 號：深衛(wèi)人發(fā)〔2010〕289號
發(fā)布單位：深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會
發(fā)布日期：2010-05-07
實施日期：2010-05-07
附件2
深圳市疑似職業(yè)病告知卡
編號：
?
?
患者姓名 | ? | 性別 | ? | 身份證號碼 | ? |
通訊地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? |
所在單位 | ? | 聯(lián)系人 | ? |
地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? |
車?間 | ? | 工種 | ? | 工齡 | ? |
初步結(jié)果 （疑似職業(yè)病 名?? 稱） | ? |
來源 | □ 職業(yè)病診斷咨詢?????????? □ 健康檢查?????? □ 門診? □ 住院???????????????????? □ 其他：???????????? |
處理意見 | ■?用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷； ■?其它： |
其它相關(guān)信息 | ? |
說明：1、涉及疑似職業(yè)病病人及單位信息（含職業(yè)接觸史）由患者或單位提供，本單位不對其真實性負(fù)責(zé)；
2、初步結(jié)果應(yīng)寫明疑似職業(yè)病名稱，在職業(yè)病名錄中具體的職業(yè)病病名前加“疑似”二字。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（簽章）
?年??? 月???? 日
告知對象： □ 用人單位?? □ 勞動者本人
送達(dá)方式： □ 領(lǐng)取?????? □ 郵寄
簽收人：
簽收日期：?????? 年?? 月??? 日
郵寄地址：?????? 郵寄日期：????? 年?? 月??? 日
