急性肺損傷(acute lung injury,ALI)是肺水腫的一種類型,可繼發(fā)于嚴(yán)重的刺激性氣體中毒。表現(xiàn)為以呼吸窘迫、低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭,目前尚無理想的治療方法。我院于1998年12月及1999年6月收治2例分別為光氣及氯氣急性中毒所致ALI病人并救治成功,現(xiàn)報(bào)告如下。
一、臨床資料
例1男,45歲,既往體健,無心肺疾病史。1998年12月7日上午10時(shí)維修管道,因管道內(nèi)殘留有光氣,打開節(jié)門時(shí)逸出。患者在此環(huán)境中工作數(shù)分鐘即感嗆咳,脫離此環(huán)境后逐漸好轉(zhuǎn),中午12時(shí)左右咳嗽逐漸加重,憋氣,當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予地塞米松10mg、氨茶堿0.25g后癥狀不見好轉(zhuǎn),于17時(shí)50分轉(zhuǎn)來我院。當(dāng)時(shí)患者T 37.7℃.Bp 100/60mm Hg(13.3/8.0kPa,1 kPa=7.5mm Hg),急性痛苦面容,呼吸急促(R 36次/min),大汗淋漓,意識尚清,口唇甲床發(fā)紺,雙眼結(jié)膜充血,咽赤,心音有力,律齊,心率120次/min雙肺布滿水泡音。胸片顯示:雙肺紋理增粗增重,透光度減低。心電圖:竇性心動過速,P波高尖。血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓(PaO2)為38.6mm Hg,血WBC 20×l09/L,N 85%,血K、Na、Cl、尿素氮(BUN)均在正常范圍。以“急性重度光氣中毒伴肺水腫”收住院。入院后給予常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧、藥物超聲霧化吸入、靜脈給予抗生素、中藥制劑穿琥寧、地塞米橙、肌內(nèi)注射安定等治療。地塞米松首日用量140mg,后遂漸減量。人院后第2天出現(xiàn)意識恍惚,答不切題,反應(yīng)遲鈍.呼吸頻率最高70次/min,PaO2為36.6mm;胸片顯示:兩肺明顯斑片狀陰影。繼續(xù)原治療,數(shù)小時(shí)后意識轉(zhuǎn)清。在吸氧狀態(tài)下連續(xù)觀察血氧分壓,第3天PaO2為48.9mmHg,第4天為72.4mmHg,第5天為86.5mmHg,呼吸頻率正常,心肺聽診無異常,7d后胸片恢復(fù)正常。
例2男,30歲,農(nóng)民,既往體健,無心肺疾病史。于1999年6月7日上午10時(shí)30分左右,工作中吸入高濃度氯氣,患者描述為黃色煙霧,吸入后即感憋氣、嗆咳、氣促,在縣醫(yī)院就診,具體用藥不詳,因咳嗽加劇,明顯憋氣、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,于6月8日凌晨1時(shí)轉(zhuǎn)來我院。當(dāng)時(shí)查:T 36.7℃.呼吸40次/min,血壓100/70mm Hg,急性痛苦面容,呼吸急促.可見鼻翼扇動,精神欠佳,意識尚清,口唇甲床發(fā)紺,結(jié)膜充血,咽赤,心音有力,律齊,心率150次/min,兩肺布滿水泡音。胸片顯示:兩肺滿布團(tuán)塊狀陰影,血?dú)夥治觯篜aO2,為46mmHg,血WBC22x109/L,N95%,血K、Na、Cl、BUN均正常,心電圖有缺血表現(xiàn),以“急性氯氣中毒伴肺水腫”入院。治療原則同例1,地塞米松首日劑量150mg,在常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧的狀態(tài)下,持續(xù)觀察血氧分壓,每日監(jiān)測血氧分壓依次為46.6、48.7、53.7、59.9mm Hg,l周后恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及胸片均恢復(fù)正常。
二、診斷
l.根據(jù)職業(yè)性急性化學(xué)物性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ73-2002),上述2例中毒診斷均可確立,并符合重度中毒分級標(biāo)準(zhǔn)。
2.關(guān)于ALI的診斷:根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)及中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會于2002年3月發(fā)表的我國ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析判斷,(1)存在ALI的發(fā)病原因:ALl為中毒性肺水腫最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,刺激性氣體吸入為ALI常見病因。(2)起病急,呼吸頻數(shù),呼吸頻率50~70次/min不等。(3)低氧血癥:血?dú)夥治?,氧分壓分別為38.6、46mm Hg,PaO2,吸氧濃度<300mmHg.(4)胸部X線顯示:兩肺斑片狀陰影。(5)急性中毒診斷明確,排除慢性肺疾患和心力衰竭,因此可以診斷為ALI。
三、討論
l合理用氧:提高血氧濃度是治療的關(guān)鍵。由于刺激性氣體對呼吸道損害較重,使用機(jī)械通氣易造成對肺的損傷,故未采用。而鼻導(dǎo)管給氧量小、效果差,故均未采用。用常壓下間斷面罩加貯氣袋吸氧,吸入氧的濃度在50%左右,避免了純氧和高濃度氧的問題,這對無法使用呼吸終末加壓或穩(wěn)定氣道正壓的基層醫(yī)療單位更有意義。
2糖皮質(zhì)激素的使用:根據(jù)受害部位的特點(diǎn),早期使用大劑量皮質(zhì)激素有防止補(bǔ)體激活、抑制中性粒細(xì)胞游走、趨化和溶酶體酶釋放等功能,可抑制氣道內(nèi)皮素-1和增加分泌性白細(xì)胞蛋白酶阻滯物的合成、減輕支氣管收縮和氣道炎癥反應(yīng)、減輕肺毛細(xì)血管的通透性,從而有可能阻止ALI的發(fā)生和發(fā)展。臨床證明超劑量糖皮質(zhì)激素的使用是有效的。
3氧自由基清除劑:毒物傷害及白細(xì)胞凝集等所產(chǎn)生的自由基損傷內(nèi)皮細(xì)胞是造成血管通透性增高的重要因素。穿琥寧、維生素C等可以抗炎、消除黏膜水腫、清除氧自由基,通過中和致病因子、對抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞起到治療ALI的作用。
4.防治肺感染及對癥支持治療:刺激性氣體的吸入易造成肺繼發(fā)感染,應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。給予霧化吸入可清除呼吸道黏膜水腫,保持呼吸道通暢,霧化中加入地塞米松,可提高動脈血氧分壓。