急性肺損傷(acute lung injury,ALI)是肺水腫的一種類型，可繼發(fā)于嚴重的刺激性氣體中毒。表現為以呼吸窘迫、低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，目前尚無理想的治療方法。我院于1998年12月及1999年6月收治2例分別為光氣及氯氣急性中毒所致ALI病人并救治成功，現報告如下。
         一、臨床資料
         例1男，45歲，既往體健，無心肺疾病史。1998年12月7日上午10時維修管道，因管道內殘留有光氣，打開節(jié)門時逸出。患者在此環(huán)境中工作數分鐘即感嗆咳，脫離此環(huán)境后逐漸好轉，中午12時左右咳嗽逐漸加重，憋氣，當地衛(wèi)生院給予地塞米松10mg、氨茶堿0.25g后癥狀不見好轉，于17時50分轉來我院。當時患者T 37.7℃．Bp 100/60mm Hg(13.3/8.0kPa，1 kPa=7.5mm Hg)，急性痛苦面容，呼吸急促(R 36次/min)，大汗淋漓，意識尚清，口唇甲床發(fā)紺，雙眼結膜充血，咽赤，心音有力，律齊，心率120次/min雙肺布滿水泡音。胸片顯示：雙肺紋理增粗增重，透光度減低。心電圖：竇性心動過速，P波高尖。血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)為38.6mm Hg，血WBC 20×l09/L，N 85％，血K、Na、Cl、尿素氮(BUN)均在正常范圍。以“急性重度光氣中毒伴肺水腫”收住院。入院后給予常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧、藥物超聲霧化吸入、靜脈給予抗生素、中藥制劑穿琥寧、地塞米橙、肌內注射安定等治療。地塞米松首日用量140mg，后遂漸減量。人院后第2天出現意識恍惚，答不切題，反應遲鈍．呼吸頻率最高70次/min,PaO2為36.6mm；胸片顯示：兩肺明顯斑片狀陰影。繼續(xù)原治療，數小時后意識轉清。在吸氧狀態(tài)下連續(xù)觀察血氧分壓，第3天PaO2為48.9mmHg，第4天為72.4mmHg，第5天為86.5mmHg，呼吸頻率正常，心肺聽診無異常，7d后胸片恢復正常。
         例2男，30歲，農民，既往體健，無心肺疾病史。于1999年6月7日上午10時30分左右，工作中吸入高濃度氯氣，患者描述為黃色煙霧，吸入后即感憋氣、嗆咳、氣促，在縣醫(yī)院就診，具體用藥不詳，因咳嗽加劇，明顯憋氣、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，于6月8日凌晨1時轉來我院。當時查：T 36.7℃．呼吸40次/min，血壓100／70mm Hg，急性痛苦面容，呼吸急促．可見鼻翼扇動，精神欠佳，意識尚清，口唇甲床發(fā)紺，結膜充血，咽赤，心音有力，律齊，心率150次/min，兩肺布滿水泡音。胸片顯示：兩肺滿布團塊狀陰影，血氣分析：PaO2，為46mmHg，血WBC22x109/L，N95％，血K、Na、Cl、BUN均正常，心電圖有缺血表現，以“急性氯氣中毒伴肺水腫”入院。治療原則同例1，地塞米松首日劑量150mg，在常壓間斷面罩加貯氣袋吸氧的狀態(tài)下，持續(xù)觀察血氧分壓，每日監(jiān)測血氧分壓依次為46.6、48.7、53.7、59.9mm Hg，l周后恢復正常，各項化驗檢查及胸片均恢復正常。
         二、診斷
         l.根據職業(yè)性急性化學物性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準(GBZ73-2002)，上述2例中毒診斷均可確立，并符合重度中毒分級標準。
         2.關于ALI的診斷：根據實用內科學及中華醫(yī)學會呼吸病學會于2002年3月發(fā)表的我國ALI和ARDS的診斷標準，結合臨床表現進行綜合分析判斷，(1)存在ALI的發(fā)病原因：ALl為中毒性肺水腫最兇險的并發(fā)癥，刺激性氣體吸入為ALI常見病因。(2)起病急，呼吸頻數，呼吸頻率50~70次/min不等。(3)低氧血癥：血氣分析，氧分壓分別為38.6、46mm Hg，PaO2，吸氧濃度<300mmHg.(4)胸部X線顯示：兩肺斑片狀陰影。(5)急性中毒診斷明確，排除慢性肺疾患和心力衰竭，因此可以診斷為ALI。
         三、討論
         l合理用氧：提高血氧濃度是治療的關鍵。由于刺激性氣體對呼吸道損害較重，使用機械通氣易造成對肺的損傷，故未采用。而鼻導管給氧量小、效果差，故均未采用。用常壓下間斷面罩加貯氣袋吸氧，吸入氧的濃度在50％左右，避免了純氧和高濃度氧的問題，這對無法使用呼吸終末加壓或穩(wěn)定氣道正壓的基層醫(yī)療單位更有意義。
         2糖皮質激素的使用：根據受害部位的特點，早期使用大劑量皮質激素有防止補體激活、抑制中性粒細胞游走、趨化和溶酶體酶釋放等功能，可抑制氣道內皮素-1和增加分泌性白細胞蛋白酶阻滯物的合成、減輕支氣管收縮和氣道炎癥反應、減輕肺毛細血管的通透性，從而有可能阻止ALI的發(fā)生和發(fā)展。臨床證明超劑量糖皮質激素的使用是有效的。
         3氧自由基清除劑：毒物傷害及白細胞凝集等所產生的自由基損傷內皮細胞是造成血管通透性增高的重要因素。穿琥寧、維生素C等可以抗炎、消除黏膜水腫、清除氧自由基，通過中和致病因子、對抗炎性介質和抑制效應細胞起到治療ALI的作用。
         4.防治肺感染及對癥支持治療：刺激性氣體的吸入易造成肺繼發(fā)感染，應盡早應用抗生素。給予霧化吸入可清除呼吸道黏膜水腫，保持呼吸道通暢，霧化中加入地塞米松，可提高動脈血氧分壓。