2021年1月15日0時30分左右，山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司在吊裝作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起安全事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失92萬元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)長武縣人民政府批準(zhǔn)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，公安局、工信局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會、人社局、亭口鎮(zhèn)人民政府等單位組成的山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司“1.15”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因，人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對責(zé)任單位、責(zé)任人員提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、項目承包及事故發(fā)生單位概況

（一）項目承包情況

2020年8月31日，陜西長武亭南煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱：亭南煤礦）與山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司（以下簡稱：方大公司）簽訂型液壓支架維修合同。合同中約定維修/20/38型號的液壓支架82架，維修0/23/38型號的過渡支架3架，維修0/24/40型號的超前支護(hù)架4組。維修費(fèi)用總計1232.5萬元，此費(fèi)用包括設(shè)備維修費(fèi)、材料費(fèi)、配件費(fèi)、裝卸費(fèi)、運(yùn)費(fèi)、工時費(fèi)、13%稅專用發(fā)票等一切費(fèi)用。自合同簽訂之日起至2020年12月5日至，維修地點(diǎn)在山東省濟(jì)寧市嘉祥縣大張樓鎮(zhèn)山東煤炭嘉祥礦柱林場院內(nèi)。

2020年12月11日，方大公司與山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司（以下簡稱：天晟公司）簽訂/20/38型液壓支架維修合同，合同中維修內(nèi)容具體為/20/38型號的液壓支架82架，維修費(fèi)用為1053.7萬元，此費(fèi)用包括設(shè)備維修費(fèi)、材料費(fèi)、配件費(fèi)、裝卸費(fèi)、運(yùn)費(fèi)、工時費(fèi)、13%稅專用發(fā)票等一切費(fèi)用。自合同簽訂之日起至2020年12月23日至，維修地點(diǎn)在山東省淄博市淄川區(qū)昆侖鎮(zhèn)。維修完畢后，乙方通知甲方到維修現(xiàn)場進(jìn)行初步驗收，待支架運(yùn)至甲方指定地點(diǎn)后，進(jìn)行現(xiàn)場最終驗收，驗收結(jié)果以最終驗收為準(zhǔn)。按照合同要求，天晟公司負(fù)責(zé)液壓支架的運(yùn)輸及在甲方指定地點(diǎn)的裝卸。

（二）事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年1月14日18時20分左右，天晟公司將維修好的4車液壓支架運(yùn)送至亭南煤礦門口，天晟公司長武片區(qū)負(fù)責(zé)人劉濤就將運(yùn)輸車輛領(lǐng)至亭南煤礦院內(nèi)與方大公司合同約定的亭南煤礦行政樓東南側(cè)新場地內(nèi)進(jìn)行卸車。當(dāng)天下午正值方大公司208工作面組裝支架、轉(zhuǎn)運(yùn)物料，401工作面回撤支架，地面支架裝車，宋永聚操作起重機(jī)械進(jìn)行吊裝作業(yè)，陳香小、任文樂、胡青山等人在地面負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)物料、支架裝車工作。因天晟公司起重機(jī)械司機(jī)及裝卸工因疫情防控原因不能進(jìn)場，于是劉濤就私下聯(lián)系方大公司宋永聚等人給他幫忙卸設(shè)備。當(dāng)天共運(yùn)進(jìn)亭南煤礦行政樓東南側(cè)新場地內(nèi)4輛裝載液壓支架車輛，每輛車裝載一組液壓支架重量約32噸，每組支架分為四個部分。宋永聚負(fù)責(zé)操作起重機(jī)械進(jìn)行吊裝作業(yè)，將車輛上的設(shè)備吊至地面，陳香小和胡青山在車輛上負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行掛鉤，任文樂在地面上負(fù)責(zé)將掛鉤取下，劉濤在現(xiàn)場負(fù)責(zé)管理、指揮，之后大約23點(diǎn)離開亭南煤礦。2021年1月15日0時30分左右，在吊卸第4輛車（車牌為：）上的液壓支架頂蓋時，由于吊卸的液壓支架上的鋼板頂?shù)降孛嫔戏胖玫捻斏w上，導(dǎo)致吊卸的頂蓋失去平衡朝半掛車方向滑了過去，碰撞在半掛車的側(cè)護(hù)欄上，導(dǎo)致側(cè)護(hù)欄變形，此時王彥亮（半掛車車主、駕駛員）站在半掛車尾部，害怕吊卸的設(shè)備二次碰撞車輛，隨即上前背靠車輛駕駛室一側(cè)車廂外試圖用雙手穩(wěn)住設(shè)備，由于吊卸的設(shè)備重量大且左右晃動，將站在設(shè)備與車輛之間的王彥亮撞擊在車輛防護(hù)欄上，致其胸部、頭部受傷，現(xiàn)場撥打120急救電話，經(jīng)搶救無效死亡。

二、事故發(fā)生單位基本情況

1、陜西長武亭南煤業(yè)有限責(zé)任公司，型液壓支架的使用單位。法定代表人楊小勇，注冊資金三億元人民幣，公司住所為陜西省咸陽市長武縣亭口鎮(zhèn)亭南村東首，統(tǒng)一社會信用代碼號：980695U。

2、山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司，與陜西長武亭南煤業(yè)有限責(zé)任公司簽訂型液壓支架維修合同。合同中約定維修/20/38型號的液壓支架82架，維修0/23/38型號的過渡支架3架，維修0/24/40型號的超前支護(hù)架4組。公司法定代表人馮金義，注冊資金肆億玖仟柒佰萬元人民幣，公司住所山東省淄博市淄川寨里鎮(zhèn)北，統(tǒng)一社會信用代碼號：91518XA。

3、山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司，與山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司簽訂/20/38型液壓支架維修合同，合同中維修內(nèi)容具體為/20/38型號的液壓支架82架。公司法定代表人牛敬業(yè)，注冊資金壹仟貳佰萬元人民幣，公司住所淄川區(qū)昆侖鎮(zhèn)晟地路73號，統(tǒng)一社會信用代碼號：904595M。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)死者情況

王彥亮，男，半掛車車主及駕駛員。1982年7月6日出生，身份證號碼為37252619***5913，家庭住址為山東省冠縣甘官屯鄉(xiāng)東王信村122-1號。自營運(yùn)輸車輛，掛靠運(yùn)輸公司從事長途運(yùn)輸。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約92萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因分析及事故性質(zhì)

事故調(diào)查組進(jìn)行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因是:

（一）直接原因

1、半掛車車主及駕駛員王彥亮安全意識淡薄，違反吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理規(guī)定，擅自進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場試圖用雙手穩(wěn)住左右晃動的設(shè)備，防止設(shè)備碰撞車輛防護(hù)欄造成事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、起重機(jī)械司機(jī)宋永聚違章作業(yè)，違反吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，在指揮信號不明的情況下繼續(xù)作業(yè)造成事故發(fā)生。

2、山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司現(xiàn)場安全管理不到位，吊裝作業(yè)現(xiàn)場指揮人員中途離崗，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未形成臺賬記錄；對起重設(shè)備有具體的操作規(guī)程，但未及時督促操作人員按照操作規(guī)程落實(shí)到工作中；對作業(yè)現(xiàn)場的人員疏于管理造成事故發(fā)生。

3、山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司現(xiàn)場作業(yè)人員宋永聚、陳香小、任文樂、胡青山等人未經(jīng)公司允許的情況下，擅自幫忙作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為起重傷害。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對相關(guān)責(zé)任人員、單位的處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、王彥亮，半掛車車主及駕駛員，安全意識淡薄，違反吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理規(guī)定，擅自進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場試圖用雙手穩(wěn)住左右晃動的設(shè)備，防止設(shè)備碰撞車輛防護(hù)欄造成事故發(fā)生，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

2、宋永聚，起重機(jī)械司機(jī)，違反吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，在指揮信號不明的情況下違章作業(yè)造成事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。

3、山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司，現(xiàn)場安全管理不到位，吊裝作業(yè)現(xiàn)場指揮人員中途離崗，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未形成臺賬記錄；對起重設(shè)備有具體的操作規(guī)程，但未及時督促操作人員按照操作規(guī)程落實(shí)到工作中；對作業(yè)現(xiàn)場的人員疏于管理造成事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。

4、劉濤，山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司亭南煤礦設(shè)備裝卸現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對臨時幫忙的作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，未告知作業(yè)現(xiàn)場的危險因素；在作業(yè)當(dāng)中中途離開現(xiàn)場，致使作業(yè)現(xiàn)場無人管理，對非作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場的行為未及時制止造成事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

5、張永，山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未有效履行法定的安全管理職責(zé)，督促下級落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任制不到位，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作造成事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。

6、山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司現(xiàn)場作業(yè)人員宋永聚、陳香小、任文樂、胡青山等人未經(jīng)公司允許的情況下，擅自幫忙作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有責(zé)任。

（二）對有關(guān)單位的處理建議

1、對該起事故負(fù)有主要責(zé)任的山東天晟機(jī)械裝備股份有限公司，建議由長武縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，處以二十萬元人民幣罰款。

2、對該起事故負(fù)有責(zé)任的山東方大工程有限責(zé)任公司嘉祥分公司現(xiàn)場擅自幫忙作業(yè)人員宋永聚、陳香小、任文樂、胡青山等人，建議按照公司內(nèi)部的管理制度進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報事故調(diào)查組。

（三）對有關(guān)人員的處理建議

1、對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任的劉濤，建議由長武縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，處以上一年年收入百分之三十的罰款；

2、對該起事故負(fù)有管理責(zé)任的張永，建議由長武縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，處以上一年年收入百分之三十的罰款。

六、從事故中吸取的教訓(xùn)及整改措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行吊裝作業(yè)相關(guān)規(guī)定。吊裝作業(yè)是危險性相對較高的行為，《安全生產(chǎn)法》第四十條明確規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及其他危險作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)?！睆倪@起事故中暴露出的現(xiàn)場管理人員履行職責(zé)不到位致使非作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生，負(fù)責(zé)礦用設(shè)備維修的天晟公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，在今后的吊裝作業(yè)中要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)護(hù)，指派專門的安全管理人員進(jìn)行跟班作業(yè)，制定完善的有針對性、可操作的吊裝作業(yè)方案，并嚴(yán)格組織實(shí)施，要對吊裝作業(yè)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，對起重、吊裝作業(yè)區(qū)域及周邊情況進(jìn)行全面檢查，徹底消除事故隱患，堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。

2、加強(qiáng)企業(yè)員工日常和班外管理。煤礦企業(yè)內(nèi)部分工協(xié)作的環(huán)節(jié)較多，不同崗位的員工分別隸屬不同的企業(yè)負(fù)責(zé)管理，在相互銜接、配合協(xié)作中容易出現(xiàn)溝通不到位、管理責(zé)任不清的問題。在本次事故中，方大公司的員工在本職崗位工作過程中私自幫助天晟公司夜間從運(yùn)輸車輛上往下卸設(shè)備，操作過程中管理不到位導(dǎo)致事故發(fā)生。方大公司要從本次事故中深刻吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)員工日常管理，完善各項管理制度，嚴(yán)格抓好制度落實(shí)，教育員工班內(nèi)履行好本職工作，禁止干與本職工作無關(guān)的事，在職責(zé)范圍內(nèi)正確履職，避免因管理不到位引發(fā)不安全事故。明確安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真履行管理職責(zé)，加大安全隱患排查治理力度，對發(fā)現(xiàn)的問題堅決依法處理并及時督促整改到位，確保生產(chǎn)安全。

3、嚴(yán)格執(zhí)行合同約定事項。合同是雙方權(quán)利義務(wù)的約定，也是法律效力的體現(xiàn)。本次事故中，方大公司與天晟公司簽訂的合同中明確約定“設(shè)備維修費(fèi)用包括設(shè)備維修費(fèi)、材料費(fèi)、配件費(fèi)、裝卸費(fèi)、運(yùn)費(fèi)、工時費(fèi)、13%稅專用發(fā)票等一切費(fèi)用”，但在實(shí)際操作中因夜間疫情防控要求工人不能入場找別人代為卸設(shè)備，且管理人員中途離崗，未履行合同約定的管理責(zé)任。天晟公司要舉一反三，加強(qiáng)設(shè)備維修、運(yùn)輸、裝卸等各個環(huán)節(jié)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行合同約定的事項，避免出現(xiàn)管理上的空白，有效化解安全風(fēng)險。健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確各級管理人員，嚴(yán)格按崗定編，并嚴(yán)格督促管理人員認(rèn)真履行管理職責(zé);完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程并確保落實(shí)到位，保證安全生產(chǎn)。