2023年10月1日15時50分許，位于西安高新區(qū)天琴灣項目北區(qū)施工現(xiàn)場，12號樓塔吊在吊運材料過程中，突起大風，物品從料斗中滑落砸中地面路過工人，后經(jīng)120急救人員現(xiàn)場搶救無效死亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失183萬。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《西安市人民政府關(guān)于授權(quán)開發(fā)區(qū)管委會行使轄區(qū)內(nèi)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職能的決定》（市政發(fā)〔2021〕17號）文件規(guī)定，成立了由應急管理局為組長單位，黨群工作部、公安高新分局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等為成員單位的高新細柳“10·1”事故調(diào)查組，同時邀請高新區(qū)紀檢監(jiān)察工委派員參加，聘請相關(guān)專家參與，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和科學分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和事故防范整改措施。經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）項目概況

工程名稱為天琴灣項目北區(qū)11#、12#住宅樓、15#、16#、17#住宅樓、24#商業(yè)樓、25#商業(yè)樓及地下車庫3標段。2019年8月9日取得了《建筑工程施工許可證》，建設(shè)地址為高新區(qū)西太路以東，創(chuàng)匯路以南。建設(shè)規(guī)模：77910.79m2，合同工期：731日歷天。

（二）事故相關(guān)單位概況

1.項目建設(shè)單位：陜西空間房地產(chǎn)有限公司（以下簡稱空間地產(chǎn)公司）。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售、租賃；土地整理。取得了房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)二級資質(zhì)證書。

2019年7月29日與金匠建設(shè)集團有限公司簽訂《陜西省建設(shè)工程施工合同》。

2019年8月30日與普邁項目管理集團有限公司簽訂《天琴灣項目北區(qū)11#、12#住宅樓、15#、16#、17#住宅樓、24#商業(yè)樓、25#商業(yè)樓及地下車庫3標段工程監(jiān)理合同》。

2.項目施工單位：金匠建設(shè)集團有限公司（以下簡稱金匠集團公司）。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包，機電安裝工程總承包，消防設(shè)施工程專業(yè)承包；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包；防水防腐保溫工程專業(yè)承包；建筑幕墻工程專業(yè)承包；市政公用工程總承包；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包。取得了建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，資質(zhì)有效期至2028年6月7日，取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期至2025年4月24日。

3.項目監(jiān)理單位：普邁項目管理集團有限公司（以下簡稱普邁管理公司），經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；單建式人防工程監(jiān)理；地質(zhì)災害治理工程監(jiān)理；文物保護工程監(jiān)理；工程造價咨詢業(yè)務；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；測繪服務等。取得了工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務，資質(zhì)有效期至2028年1月18日。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月1日14時，金匠集團公司木工帶班鄭某某安排工人敬某某在12號樓一層室內(nèi)維修切割機。鄭某某聯(lián)系12號樓棟號長毛某某，安排塔吊司機和司索信號工吊運材料。15時50分許，鄭某某在12號樓北側(cè)坡道底將整包扣件物品裝至料斗中，司索信號工孫某某檢查鎖具和物料捆綁情況后，指揮塔吊司機姚某某起鉤，姚某某將料斗吊運至12號樓地下室頂板上空，開始垂直起鉤，當料斗高度到達12號樓北側(cè)4層樓板外架高度時減速停止后，突起大風，姚某某看到一包扣件物品從料斗中掉落，此時敬某某正好從下方經(jīng)過，被掉落的物品砸中頭部，導致頭部受傷。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場現(xiàn)場塔機為京龍QTZ800（TC6012-6），現(xiàn)場安裝臂長48m，高度40m，聯(lián)合驗收時間為2023年7月10日，驗收結(jié)論合格；塔機安裝于12#樓北邊；塔機狀態(tài)正常（見圖一）；塔機吊鉤上掛有兩根等長鋼絲繩，4個卸扣，吊索、吊具無損傷（見圖二）；吊裝器皿為鋼板制作的料斗，有四個吊環(huán)，料斗無損壞（見圖三）；吊裝區(qū)域位于12號樓北側(cè)車庫負一層地面，物品墜落事故現(xiàn)場位于12號樓北側(cè)車庫頂板處，吊裝區(qū)域與物品墜落的現(xiàn)場水平距離30米。事故現(xiàn)場有切割機、工具袋、安全帽、墜落扣件，及人員受傷后留在地面的血漬（見圖四）。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

死亡人員姓名：敬某某。經(jīng)調(diào)查測算，此次事故造成直接經(jīng)濟損失183萬元（不含事故罰款費用）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

10月1日15時50分許，12號樓棟號長毛某某接到司索信號工孫某某電話匯報12號樓有工人受傷，毛某某立即會同安全員隆某某、現(xiàn)場經(jīng)理何某趕赴事故現(xiàn)場。15時55分許，何某撥打120急救電話，同時上報監(jiān)理單位孫某某及建設(shè)單位李某，金匠集團公司現(xiàn)場經(jīng)理鮮某將事故情況上報高新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站，質(zhì)監(jiān)站將事故情況通報區(qū)應急管理局。應急管理局接報后立即會同質(zhì)監(jiān)站趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查核實，將核實情況上報市應急管理局，并聘請專家對現(xiàn)場進行勘察。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，區(qū)應急管理局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、公安高新分局立即趕赴現(xiàn)場，啟動應急處置工作，并召開現(xiàn)場會議，要求該項目全面停工，配合做好事故調(diào)查處理工作；要求用人單位第一時間聯(lián)系死者家屬做好善后相關(guān)工作；同時關(guān)注輿情，做好信息上報工作。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

16時20分許，120急救人員到達事故現(xiàn)場，受傷工人經(jīng)現(xiàn)場搶救無效，確認死亡。事故發(fā)生后，金匠集團公司積極處理善后事宜，并于2023年10月6日完成善后賠償工作。期間社會情況穩(wěn)定，未產(chǎn)生社會輿情和群體性事件。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作業(yè)人員安全意識淡薄，在施工現(xiàn)場未走安全通道，翻越腳手架出現(xiàn)在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)；料斗物品綁扎不牢固，在吊運過程中發(fā)生物品墜落擊中下方工人致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

1.金匠集團公司，吊裝作業(yè)未設(shè)置安全保護區(qū)域及警示標識[1]；未在一層料場與主樓之間采取安全隔離措施；在塔機起吊前未認真檢查吊物是否捆綁牢固；未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人進入吊裝作業(yè)區(qū)域[2]；對作業(yè)人員安全培訓教育學時不足，未如實記錄三級安全培訓教育記錄[3]。

2.普邁管理公司，10月1日現(xiàn)場巡查過程中發(fā)現(xiàn)12號樓塔吊吊裝作業(yè)未設(shè)置警戒線，現(xiàn)場要求12號樓棟號長毛某某設(shè)置警戒線，未要求停止塔吊作業(yè)。未按照天琴灣項目12#樓塔吊監(jiān)理實施細則[4]監(jiān)督總包單位安全培訓教育情況。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

1.金匠集團公司，該單位未能有效履行安全生產(chǎn)主體責任，施工現(xiàn)場安全防護措施不到位；吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；

對作業(yè)人員安全培訓不到位，未如實記錄三級安全培訓教育記錄；對日常巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患未閉環(huán)整改；對監(jiān)理單位下發(fā)的安全文明檢查通知單未閉環(huán)整改；生產(chǎn)安全事故應急演練記錄中存在多處與事實不符的情況。

2.普邁管理公司，監(jiān)理職責履行不到位，向總包單位下發(fā)安全文明檢查通知單后，對復查過程中未整改完成的隱患問題，沒有繼續(xù)跟進整改情況。未嚴格監(jiān)督總包單位安全培訓教育工作開展情況。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員（1人）

敬某某，男，安全意識淡薄，未走安全通道，翻越腳手架出現(xiàn)在吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)。對事故發(fā)生負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究責任。

（二）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議（1人）

袁某某，女，中共黨員，2021年3月30日擔任天琴灣項目北區(qū)3標段工程項目的施工項目負責人，安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對監(jiān)理單位下發(fā)的安全文明檢查通知單未及時整改閉環(huán)；未督促本單位相關(guān)人員及時消除生產(chǎn)安全隱患；未制止和糾正作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，未參與對工人進行安全教育；對事故發(fā)生負有責任。

違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（六）（七）項[5]的規(guī)定，建議由應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[6]的規(guī)定給予相應行政處罰。

（三）對責任單位的行政處罰建議（2家）

1.金匠集團公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條[7]、第四十四條[8]，對本次事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[9]的規(guī)定對其予以行政處罰。

2.普邁管理公司，監(jiān)理職責履行不到位，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其予以行政處罰。

（四）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1人）

孫某某，男，群眾，2023年5月?lián)翁烨贋稠椖勘眳^(qū)3標段工程項目現(xiàn)場司索信號工。在塔機起吊前未認真檢查吊物是否捆綁牢固；未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員進入吊裝區(qū)域。建議金匠集團公司根據(jù)公司規(guī)定做出內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果報西安高新區(qū)應急管理局。

六、事故整改和防范措施

（一）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

要深刻汲取此次事故教訓，要嚴格按照“管行業(yè)必須管安全”總體要求，堅決遏制建筑施工領(lǐng)域事故多發(fā)態(tài)勢；認真貫徹落實省、市區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的安排部署和要求，進一步夯實建設(shè)工程質(zhì)量安全的行政監(jiān)管主體責任，加強對行業(yè)安全監(jiān)管的指導督促，扎實開展重大事故隱患專項排查整治行動，嚴肅查處各類違法違規(guī)行為，確保高新區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（二）細柳街辦

要深刻汲取此次事故教訓，要進一步加強轄區(qū)內(nèi)在建項目安全監(jiān)管工作，督促項目各參建單位嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強施工現(xiàn)場安全管理工作。深入開展安全宣傳服務工作，提高轄區(qū)建筑工地和企業(yè)人員的安全防范意識。持續(xù)開展安全生產(chǎn)專項排查整治工作，發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，聯(lián)合行業(yè)主管部門從嚴處置，確保轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)安全生產(chǎn)工作平穩(wěn)有序。

（三）陜西空間房地產(chǎn)有限公司

要深刻汲取此次事故教訓，落實建設(shè)單位安全生產(chǎn)首要責任，進一步健全安全生產(chǎn)責任體系，完善管理制度和崗位職責并嚴格落實；嚴格管理施工現(xiàn)場，落實安全防護和事故預防措施，杜絕違規(guī)指揮、冒險作業(yè)等行為；督促各參建單位建立健全并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制、生產(chǎn)安全事故應急救援預案等，強化建設(shè)工程安全檢查，督促各單位全面落實安全隱患排查治理制度，定期開展安全檢查，要求監(jiān)理、各施工單位做好重點時段、重點區(qū)域的安全管理工作。

（四）金匠建設(shè)集團有限公司

要深刻汲取此次事故教訓，夯實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。舉一反三，從作業(yè)人員的不安全行為、設(shè)備設(shè)施的安全狀態(tài)、極端天氣等方面，全面排查施工現(xiàn)場存在的安全隱患，必須樹牢“隱患就是事故”理念，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。要嚴格落實作業(yè)人員安全教育培訓規(guī)定，并如實記錄培訓情況，未經(jīng)培訓合格的施工人員嚴禁安排上崗作業(yè)；按嚴格按照吊裝作業(yè)規(guī)范，做好上崗前安全技術(shù)交底和“十不吊”要求，要加大對施工現(xiàn)場的安全檢查力度，及時制止“三違”作業(yè)，杜絕各類事故發(fā)生。

（五）普邁項目管理集團有限公司

要深刻汲取此次事故教訓，嚴格履行監(jiān)理職責，在日常監(jiān)理巡查過程中，要及時督促施工單位對發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題整改并復查整改情況；要做到發(fā)現(xiàn)一單，整改一處，教育一片的效果，避免同類隱患問題反復出現(xiàn)；要進一步督促施工單位做好作業(yè)人員三級安全培訓教育和安全技術(shù)交底工作；要細化監(jiān)理職責，確保和提高監(jiān)理工作質(zhì)量，切實發(fā)揮施工現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。

[1] 《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》（GB 55034-2022）3安全管理3.1.2施工現(xiàn)場應合理設(shè)置安全生產(chǎn)宣傳標語和標牌，標牌設(shè)置應牢固可靠。應在主要施工部位、作業(yè)層面、危險區(qū)域以及主要通道口設(shè)置安全警示標識。

[2] 《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》（GB 55034-2022）3.4 起重傷害3.4.1 吊裝作業(yè)前應設(shè)置安全保護區(qū)域及警示標識，吊裝作業(yè)時應安排專人監(jiān)護，防止無關(guān)人員進入，嚴禁任何人在吊物或起重臂下停留或通過。

[[3]] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！a(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

[4] 《天琴灣項目12#樓塔吊監(jiān)理實施細則》：要求總包單位每周召開一次塔吊司機、信號工等全體參加的安全教育會，用教育的方式加強員工的安全意識，監(jiān)理工程師不定期的參加以監(jiān)督總包單位此項工作的常態(tài)管理。

[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條，生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：

……（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；……

（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；

（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。

[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。

[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第二十八條，生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[8] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十四條，生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第一百一十四條第一項，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；