2022年3月11日14時(shí)30分許，位于西安高新區(qū)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地8號樓西側(cè)，六名工人在綠化帶內(nèi)進(jìn)行地下管道維修過程中，已開挖溝槽發(fā)生垮塌，導(dǎo)致兩名工人被埋，經(jīng)醫(yī)院搶救1人死亡，1人受傷無生命危險(xiǎn)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《西安市人民政府關(guān)于授權(quán)開發(fā)區(qū)管委會行使轄區(qū)內(nèi)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職能的決定》等法律法規(guī)，成立了由高新區(qū)應(yīng)急管理局為組長單位，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、黨群工作部、公安高新分局為成員單位的高新區(qū)“3·11”事故調(diào)查組。同時(shí)，邀請高新區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委工作人員參加，并聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一）工程概況

西安高新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地項(xiàng)目施工一標(biāo)段安裝工程位于西安高新草堂科技產(chǎn)業(yè)基地內(nèi)，西起草堂三路、東起草堂四路、北起秦嶺西六路、南起秦嶺西五路，占地201畝，總建筑面積約18萬平方米，由27棟單體標(biāo)準(zhǔn)廠房及配套服務(wù)樓構(gòu)成，擬建設(shè)用于生物醫(yī)藥研發(fā)的實(shí)驗(yàn)室、廠房、配套用房等建筑。項(xiàng)目主體于2020年底建成，2021年已完成正式水電接入，目前已完成規(guī)劃驗(yàn)收，正在開展節(jié)能、環(huán)保專項(xiàng)驗(yàn)收。

2020年10月，室外管網(wǎng)工程按照施工合同要求完成施工，并現(xiàn)場驗(yàn)收合格，移交物業(yè)公司管理。2022年3月物業(yè)公司接到8號樓業(yè)主反映廢水管道堵塞，便通知施工單位到場維修，3月11日在維修過程中發(fā)生此次事故。

（二）事故相關(guān)單位情況

1. 建設(shè)單位：西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)園發(fā)展中心（以下簡稱創(chuàng)業(yè)園）。公司經(jīng)營范圍包括：經(jīng)營范圍包括高新技術(shù)及產(chǎn)品開發(fā)生產(chǎn)、高新技術(shù)實(shí)業(yè)開發(fā)；創(chuàng)業(yè)園發(fā)展規(guī)劃；專用配套設(shè)施、廠房、寫字樓的開發(fā)、銷售及租賃；物業(yè)管理；會議服務(wù)；辦公用品、電子產(chǎn)品銷售；企業(yè)管理咨詢服務(wù)。

2. 監(jiān)理單位：西安四方建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱四方監(jiān)理）。公司經(jīng)營范圍包括：一般項(xiàng)目：工程管理服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）等，許可項(xiàng)目：建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；文物保護(hù)工程監(jiān)理；單建式人防工程監(jiān)理；水運(yùn)工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理；各類工程建設(shè)活動；文物保護(hù)工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計(jì)。

3. 項(xiàng)目總承包單位：陜西建工集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱陜西建工集團(tuán)）。公司經(jīng)營范圍包括：一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工；土石方工程施工；對外承包工程；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃等。許可項(xiàng)目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；建筑智能化工程施工；各類工程建設(shè)活動；住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；消防設(shè)施工程施工；建筑物拆除作業(yè)等。

4. 維修單位：陜西秦涇裝飾冷氣工程有限公司（以下簡稱陜西秦涇公司）。公司經(jīng)營范圍包括：一般項(xiàng)目：對外承包工程；金屬門窗工程施工；家具安裝和維修服務(wù)；非金屬礦及制品銷售；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；園林綠化工程施工；土石方工程施工。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項(xiàng)目：電氣安裝服務(wù)；建筑勞務(wù)分包；住宅室內(nèi)裝飾裝修；施工專業(yè)作業(yè)；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包。

5. 園區(qū)物業(yè)管理單位：西安鑫海物業(yè)服務(wù)集團(tuán)有限公司（以下簡稱鑫海物業(yè)公司）。公司經(jīng)營范圍包括：物業(yè)管理、酒店管理、餐飲管理、停車場管理；房地產(chǎn)信息咨詢；禮儀慶典服務(wù)、保潔服務(wù)；室內(nèi)外裝飾裝修工程、園林綠化工程的設(shè)計(jì)與施工。

二、 事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2022年3月3日，鑫海物業(yè)公司接西安高新區(qū)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地8號樓業(yè)主反映，8號樓一層廢水管道地漏反水，物業(yè)公司現(xiàn)場查看情況后，發(fā)現(xiàn)F65廢水井有積水，F(xiàn)66廢水井無廢水排出，物業(yè)公司臨時(shí)用水泵進(jìn)行了排水處理，同時(shí)通知陜西秦涇公司到場維修。3月10日，陜西秦涇公司安排六名工人張某某、衡某、張某某、馬某某、郭某某、周某某到西安高新區(qū)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地8號樓西側(cè)，F(xiàn)65廢水井與F66廢水井中間綠化帶處開挖溝槽，維修地下管道。截止3月11日14時(shí)，已人工開挖出南北長8米，東西上寬0.9米，下寬0.6米，深2.1米的溝槽。3月11日14時(shí)30分許，張某某和馬某某在離F66廢水井2米處，溝槽底部搬運(yùn)溝槽中挖出的水泥塊時(shí)，溝槽西側(cè)土層突然發(fā)生垮塌，將張某某胸部以下掩埋，馬某某膝蓋以下被掩埋。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員立即撥打了119和120急救電話，對被埋人員進(jìn)行救援。同時(shí)，高新消防救援大隊(duì)和公安高新分局向高新區(qū)應(yīng)急管理局電話通報(bào)了事故情況，應(yīng)急管理局接報(bào)后立即趕赴事故現(xiàn)場組織救援，并聯(lián)系住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、創(chuàng)業(yè)園發(fā)展中心前往現(xiàn)場核實(shí)情況。15時(shí)30分許，兩名被埋人員已被救出，送往西安醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院進(jìn)行救治。18時(shí)許張某某經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，馬某某經(jīng)診斷右肩、胸部、腹部軟組織損傷，四肢多處擦傷，無生命危險(xiǎn)。

三、 人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡人員情況

1.張某某，男，生前系陜西秦涇裝飾冷氣工程有限公司勞務(wù)工人，在本次事故中死亡。

2.馬某某，男，為陜西秦涇裝飾冷氣工程有限公司勞務(wù)工人，在本次事故中受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查測算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約58.68萬元（不含事故罰款費(fèi)用）。

四、 現(xiàn)場勘查情況

2022年3月12日，專家組對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行了實(shí)地勘查，開挖的管溝南北總長度8米，南面開挖管溝上寬0.9米、下寬0.6米，深度2.1米。均未采取管溝壁支護(hù)措施。坍塌部分位于北段，北段坍塌部分管溝長度3.5米，寬度1.2米至1.3米，坍塌土方距離草坪高差0.8米。緊鄰坍塌管溝處有三個(gè)窨井蓋掩蓋在草皮下，井外壁用水泥砂漿抹灰表面光滑，從土壤不黏著于井外壁時(shí)的脫黏點(diǎn)來看表明土壤質(zhì)量含水率較高，從坍塌管溝壁勘查回填土為雜質(zhì)土，由于壓實(shí)度不夠質(zhì)土含水率較高時(shí)土壤力學(xué)性質(zhì)(又稱機(jī)械物理性質(zhì))包括黏結(jié)性、黏著性、可塑性和脹縮性，以及其他受外力作用易發(fā)生管溝局部變形和坍塌。

五、 事故原因分析

（一）直接原因

現(xiàn)場施工人員在進(jìn)行溝槽開挖過程中，未按照施工方案施工[1]，未及時(shí)進(jìn)行邊坡支護(hù)；施工過程中對溝槽邊窨井外壁未采取防范措施，導(dǎo)致溝槽一側(cè)土方垮塌。

（二）間接原因

1.陜西秦涇公司在接到鑫海物業(yè)公司通知后，未向項(xiàng)目總承包單位進(jìn)行上報(bào)，便自行組織施工作業(yè)；施工方案編制不符合規(guī)范要求[2]，方案中未見溝槽施工平面布置圖及開挖斷面圖；溝槽底寬設(shè)計(jì)寬度不足；對現(xiàn)場施工人員安全教育培訓(xùn)不到位；安全技術(shù)交底不到位[3]；施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)開挖溝槽未進(jìn)行邊坡支護(hù)的現(xiàn)象，使隱患轉(zhuǎn)變成事故。

2.鑫海物業(yè)公司在接到8號樓業(yè)主反映管道堵塞問題后，直接聯(lián)系陜西秦涇公司到場維修，未向項(xiàng)目建設(shè)單位進(jìn)行上報(bào)，致使項(xiàng)目監(jiān)理單位和總承包單位未能到場進(jìn)行監(jiān)督管理。

3.創(chuàng)業(yè)園作為建設(shè)單位，對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地項(xiàng)目驗(yàn)收過程中各單位協(xié)調(diào)管理不到位，未嚴(yán)格要求物業(yè)公司在日常管理中發(fā)生維修問題及時(shí)上報(bào)，導(dǎo)致此次管道維修施工管理不到位。

六、 事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查，陜西秦涇裝飾冷氣工程有限公司“3·11”坍塌事故是一起因溝槽支護(hù)不及時(shí)，現(xiàn)場安全管理不到位而發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、 責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員

張某某，生前系陜西秦涇裝飾冷氣工程有限公司勞務(wù)工人，安全意識淡薄，在溝槽開挖過程中，未嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行邊坡支護(hù)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

鑒于其在事故中死亡，免于追究其相應(yīng)責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

陜西秦涇公司未按規(guī)定編制施工方案；對現(xiàn)場施工人員安全教育培訓(xùn)不到位；安全技術(shù)交底不到位；施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位。對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

建議西安高新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)[4]之規(guī)定對陜西秦涇公司給予罰款的行政處罰。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

劉某，鑫海物業(yè)公司西安高新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目物業(yè)管理工作。在日常工作中發(fā)現(xiàn)維修問題，為方便快捷多次直接聯(lián)系陜西秦涇公司到場維修，未向建設(shè)單位進(jìn)行上報(bào)。劉某對上述問題負(fù)有責(zé)任。

建議鑫海物業(yè)公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予其相應(yīng)的處理。

（四）建議問責(zé)處理的單位

創(chuàng)業(yè)園作為建設(shè)單位，對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地項(xiàng)目驗(yàn)收過程中各單位協(xié)調(diào)管理不到位，未嚴(yán)格要求鑫海物業(yè)公司和陜西秦涇公司及時(shí)上報(bào)維修問題。對西安高新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)聚集基地項(xiàng)目監(jiān)管不力。

建議責(zé)成創(chuàng)業(yè)園向高新管委會做出書面檢查。

八、 整改措施建議

（一）陜西秦涇公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系，夯實(shí)各級管理人員安全生產(chǎn)職責(zé)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強(qiáng)化工人的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和思想教育，切實(shí)提高從業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識和操作技能，重點(diǎn)加強(qiáng)溝槽開挖作業(yè)規(guī)范要求的安全監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)安全隱患排查治理工作，及時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的各類安全隱患，杜絕事故發(fā)生。

（二）鑫海物業(yè)公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，強(qiáng)化安全管理，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，做好基地內(nèi)安全隱患排查治理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)建設(shè)單位。確保各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)到位，杜絕事故發(fā)生。

（三）創(chuàng)業(yè)園應(yīng)深刻汲取此次事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)工作，督促各級人員全面履行自身職責(zé)，加大安全生產(chǎn)人力、物力、財(cái)力投入，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對園區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目進(jìn)行全面摸排，切實(shí)將監(jiān)管職責(zé)落到實(shí)處。同時(shí)，廣泛開展安全生產(chǎn)宣傳活動，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，全面做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。

1.《溝槽開挖施工方案》第三條溝槽開挖施工要求3.溝槽開挖過程中，要加強(qiáng)土體監(jiān)控，隨時(shí)注意溝槽兩側(cè)土體的位移和地下情況，加強(qiáng)邊坡支護(hù)，施工人員不能站在開挖后的邊槽邊沿，防止土體的坍塌，滑坡。

2.《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB 50268-2008）第4.3.1條 溝槽開挖與支護(hù)的施工方案內(nèi)容應(yīng)包括：1溝槽施工平面布置圖及開挖斷面圖；2溝槽形式、開挖方法及堆土要求；3無支護(hù)溝槽的邊坡要求；有支護(hù)溝槽的支撐形式、結(jié)構(gòu)、支拆方法及安全措施；4施工設(shè)備機(jī)具的型號、數(shù)量及作業(yè)要求；5不良土質(zhì)地段溝槽開挖時(shí)采取的護(hù)坡和防止溝槽坍塌的安全技術(shù)措施。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬以上一百萬以下的罰款；