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中廣核電安全文化宣傳手冊

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核安全文化宣傳手冊
中 廣 核 風 電 有 限 公 司

前 言
“安全第一、質(zhì)量第一、追求卓越”是中廣核集團的核心價值觀，

也是核電管理和控制的基本原則。核電工程項目技術(shù)密集，系統(tǒng)復雜，接口繁多，而且建設周期較長。由于其復雜性和長期性，使得其安全風險因素眾多，影響關(guān)系錯綜復雜。而核電運行是一項危險性大、事故突發(fā)性強、 容易發(fā)生傷亡事故的生產(chǎn)過程，核安全要求和環(huán)境要求特別高，公眾的敏 感性特別強。因此，安全是核電建設和運行過程中的高壓線，是不容任何人觸碰的底線。安全文化建設是提高員工安全意識的有效手段，強調(diào)習慣 和自覺。將核安全文化作為一項基本安全管理原則加以推廣，可以提升全 體員工對安全的重視與關(guān)注，幫助形成正確的思維習慣和良好的工作作風， 最大限度的提高質(zhì)量和減少安全事故。風電公司作為中廣核集團旗下的成 員公司，更應當學習核安全文化，傳承核安全文化，將核安全文化貫穿于每位員工的日常工作中。為此，公司在集團核安全文化學習材料的基礎(chǔ)上 作了修編，以供全體員工學習、領(lǐng)會和運用。

安全文化宣傳手冊

目錄
一、核安全	6
1-1	核安全定義	6
1-2	核電站核安全風險和三大安全功能	7
1-3	核安全目標	7
1-4	核安全基本原則	8
1-5	縱深防御	11
二、文化和企業(yè)文化	15
2-1 文化	15
2-2	企業(yè)文化	16
2-3	CGN 企業(yè)文化	19
三、 核安全文化	20
3-1	安全文化的定義	20
3-2	安全文化概念的由來	21
3-3	安全文化的重要性	24
3-4	核安全文化的組成	25
3-5	安全文化發(fā)展的三個階段	26
3-6	安全文化相關(guān)要素	29
3-7	安全文化水平下降五個階段及特征	31
 
四、 核安全管理體系	32
4-1	核安全法規(guī)體系	32
4-2	國家對核安全與環(huán)境保護的監(jiān)督	33
4-3	核電站的安全責任與義務	34
4-4	核電站的安全管理	34
4-5	DNMC 縱深安全管理體系	37
五、DNMC 安全文化建設實踐	44
5-1	DNMC 安全文化建設進程	44
5-2	DNMC 安全文化建設工作要點	45
5-3	DNMC 安全文化建設實踐	46
六、 國際典型案例	56
6-1	三哩島事故	56
6-2	切爾諾貝利事故	59
6-3	日本 JCO 事故	63
七．大亞灣核電重要安全事件	65
7-1 “5.19”事件	65
7-2 “7.10”事件	66
7-3 “11.28”事件	68

一、核安全

1-1	核安全定義
核安全
核設施設計 、建造、運行及退役期間，為了人員、 環(huán)境及社會免受可能的放射性危害所采取的所有技術(shù)和組織措施的總和。
核安全的目的
確保核設施的正常運行；預防事故的發(fā)生；限制可能的事故后果。
核安全相關(guān)因素
設計原理
設備的可靠性人的行動
組織的有效性

1-2	核電站核安全風險和三大安全功能
核電站核安全風險
在核安全中，風險被定義為事故的發(fā)生概率與事故潛在放射性后果的乘積。
風險=事件發(fā)生概率×事件后果

1-3	核安全目標
核電站核安全總目標
在核電站中建立并保持對放射性危害的有效防御，保護人員、社會和環(huán)境免受放射性危害。
核安全總目標由兩個具體的
目標所支持：輻射防護目標和技術(shù)安全標。
輻射防護目標技術(shù)安全目標
從技術(shù)的角度出發(fā)，在設計上可靠地預防核電站
事 故的發(fā)生，并且一旦發(fā)生事故時減輕其后果；對于在設 計核電站時考慮過的所有可能事故，包括概率很
 
低的事故，要以高可信度保證任何放射性后果是輕微的且低于規(guī)定限值；并保證有嚴重放射性后果的事故發(fā)生的概率極低。
技術(shù)安全目標：可歸納為預防事故的發(fā)生，減輕和緩解事故后果。

1-4	核安全基本原則
核安全基本原則
為達到核安全目標，核電站需遵循的核安全基本原則。核電站核安全基本原則可分為三類：管理原則、縱深防御及一般技術(shù)原則。

管理原則
核電站安全管理中一般有三個基本管理原則：安全文化、核電站運營者的責任以及遵章管理與獨立核查。
安全
文化

核電站運營者的責任
 
管理原則
遵章管理與
獨立核查
 
安全文化
所確立的安全文化用于規(guī)范一切與核電站有關(guān)活動，以及相關(guān)人員和機構(gòu)的行為及其相互關(guān)系。
核電站營運者的責任
核電站的運營者需承擔核電站安全的最終責 任。且這種責任決不因核電站的設計者、供貨商、 建造者以及監(jiān)督管理者對各自活動的責任而削弱。
遵章管理與獨立核查
核電站外部監(jiān)督管理機構(gòu)根據(jù)相應核安全法規(guī)對電站進行遵章管理和獨立核查。
縱深防御
是核安全范疇內(nèi)是最為重要的思想原則，核電站的縱深防御原則是核電站安全的基本策略， 這一原則應當貫徹落實到核電站從選址到退役的整個生命周期的所有活動中。
一般技術(shù)原則
核電站的設計與建造過程中，一般技術(shù)原則包括工程實踐、質(zhì)量保證、人為因素、安全評審、輻射防護、運行經(jīng)驗和安全研究等方面的原則。這些技術(shù)原是實現(xiàn)核電站安全目標的基礎(chǔ)原則。

具體安全原則
為進一步完善一般安全原則，IAEA為核電站規(guī)定 了一些具體的安全原則，共有七類，前五類按照核工 程項目從設計施工到運行階段的前后進程給出，后兩 類是針對運行期間涉及安全的兩個重要問題而提出的。前面所提到的安全目標及基本原則從概念上為這些具 體的安全原則提供了一個框架，并在其中得到廣泛的 應用。七類具體原則包括：（1）選址；（2）設計；
（3）制造和建造；（4）調(diào)試；（5）運行；（6）事故管理；（7）應急準備。
1-5	縱深防御
 
縱深防御思想
縱深防御思想要求核電站為防止?jié)撛诠收系陌l(fā)生及降低和控制因此而導致的放射性后果必須設置多種多層保護與屏障，同時還包括這些保護與屏障失效時為緩解后果所需采取的進一步措施。縱深防御不僅僅是指核電站防御實體，還包括各種人為措施與響應。
縱深防御的五層保護

第一層：預防，穩(wěn)妥設計、質(zhì)量保證及監(jiān)視活動， 防止出現(xiàn)偏差；
第二層：監(jiān)測，對不正常運行的控制和故障的探
測；
 
第三層：安全系統(tǒng)和保護系統(tǒng)； 第四層：事故管理；
第五層：廠外應急響應。
縱深防御理念導出的基本原則
縱深防御原則是核電站安全技術(shù)的基礎(chǔ)，而這一方針的出發(fā)點是事故預防與事故緩解，因此由縱深防御原則又引導出事故預防與事故緩解兩個原則。
事故預防原則
要求核電站將核安全的重點首先放在獲得安全的主要 手段即事故預防上，且特別要放在預防任何會造成堆芯嚴 重損壞的事故上。
保證核電站的設計、建造和運行的高質(zhì)量，使核電站避免發(fā)生與正常運行狀態(tài)相偏離的情況，以期達到預防事故的目的。
通過良好的運行實踐來實現(xiàn)對事故的預防。這種實踐包括依靠質(zhì)量保證來驗證設計意圖是否達到，依靠運行監(jiān)視與試驗來發(fā)現(xiàn)、預測可能的故障，依靠良好的維修來處 理故障，確保小的運行偏差與故障不會發(fā)展為更為嚴重的 事件或事故。
事故緩解原則
 
要求核電站發(fā)生事故時都能在廠內(nèi)和廠外采取緩解措施。而這些措施是為了大幅度減小事故釋放的放射性物質(zhì)的影響。 事故緩解措施共分三類，即包括專設安全設施在內(nèi)的安全系統(tǒng)與保護系統(tǒng)、事故管理和廠外響應。三類措施的響應在層次上有前后，但響應時間上并無明顯的界線， 且三者之間良好的銜接與統(tǒng)一是事故緩解措施有效實施的保證。

?	可靠的設計
?	高質(zhì)量的建造
?	良好的運行

?	安全系統(tǒng)和保護系統(tǒng)
?	事故管理
?	應急響應

二、文化和企業(yè)文化

2-1	文化
孔子曰：“文而化之”。文化是文制和教化的總稱。《曲水詩序》：“設神理以景俗，敷文化以柔遠?！?“一塊天然的石頭立在那兒，那不能說是文化。 但是有一天，當人們在上面刻上一道痕跡， 這就成了文化?！?

文化內(nèi)涵的理解

文化指的是人類在社會歷史發(fā)展過 程中所創(chuàng)造的物質(zhì)和精神財富的總和， 文化是一個國家或民族的歷史、地理、風土人情、傳統(tǒng)習俗、生活方式、文學藝術(shù)、行為規(guī)范、思維方式、 價值觀念的總和。

文化具有標準性、穩(wěn)定性、繼承性和發(fā)展性的特點，反映了社會或組織的特征。

2-2	企業(yè)文化
企業(yè)文化的源起
企業(yè)文化的管理理論形成于二十世紀八十年代。 企業(yè)文化一詞是美國人提出來的，它的最早實踐者卻 是日本人。企業(yè)文化的定義
組織的文化可以定義為共享其基本假設的一種方式， 這些基本假設由于曾成功的解決了組織順應外部變化的問題和組織內(nèi)部整合的問題而被組織認可。
——埃德加 ?沙因

文化的層次
顯而易見的組織結(jié)構(gòu)和流程

戰(zhàn)略、目標、哲學
（表述性解釋）

視為理所當然的無意識
的信念、理解和感覺（價值觀）

企業(yè)文化體系圖
企業(yè)文化的內(nèi)涵理解
人是受特定的價值理念支配的，“企業(yè)文化”突出 “人”的觀念，強調(diào)“以人為本”的管理思想，重視激發(fā)人的主動性和創(chuàng)造性。
當公司的價值觀被員工接受以后，他們就會自覺或不自覺的按這種價值理念行事。
企業(yè)文化與企業(yè)制度的互動互融關(guān)系
企業(yè)制度是企業(yè)文化的載體，制度是有形的，文化是無形的。兩者是“一體兩面”，有形的企業(yè)制度中滲

透著企業(yè)文化，而無形的企業(yè)文化通過有形的企業(yè)制度得以展現(xiàn)。在企業(yè)管理體系中，企業(yè)文化和企業(yè)制度同樣重要， 制度永遠不可能代替文化的作用，而文化也不可能代替制度。
企業(yè)文化屬于柔性管理，強調(diào)心理認同，關(guān)注重點是人，核心是價值觀。起導向-激勵-凝聚-融合-輻射作用。企業(yè)制度屬于硬性管理，強調(diào)外在監(jiān)督與控制，關(guān)注
重點是制度體系，核心是制度建設。起制約-管理-規(guī)范- 服從-執(zhí)行作用。
企業(yè)文化的經(jīng)典名言
“你能用錢買到一個人的時間，你能用錢買到勞動，但你卻 不能用錢買到熱情，你不能用錢買到主動，你不能用錢買到一個 人對事業(yè)的奉獻。而所有這一切，都是我們企業(yè)家可以通過企業(yè) 文化的設置而做到”。
——美國管理學家：法蘭西斯“一個濃郁的文化是一個由非正式規(guī)則組成的系統(tǒng)，它清楚
地講明了大多數(shù)時人們該有怎樣的表現(xiàn)。一個濃郁的文化有助于 人們對其所做的事有較好的感覺。因此，他們就有可能更努力地 工作?！?
——美：杰克?費茲-思茲

2-3	CGN 企業(yè)文化
企業(yè)愿景：
成為公眾信賴、更具責任，技術(shù)領(lǐng)先、更具實力,持續(xù)發(fā)展、更具價值的國際一流清潔能源企業(yè)。
企業(yè)使命：
發(fā)展清潔能源，造福人類社會。戰(zhàn)略定位：
國際一流的清潔能源集團，全球領(lǐng)先的清潔能源提供商與服務商。
企業(yè)精神：
創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新、創(chuàng)優(yōu)。工作作風：
重實際、干實事、結(jié)實果。工作要求：
做好最基礎(chǔ)的工作，練好最基本的功夫。核心價值觀：
安全第一，質(zhì)量第一，保護環(huán)境，造福人類。一流服務，創(chuàng)造價值，客戶滿意，社會和諧。以人為本，團隊協(xié)作，超越自我，追求卓越。

三、 核安全文化

3-1	安全文化的定義
國際原子能機構(gòu)(IAEA)核安全咨詢專家組報告INSAG-3和INSAG-4中，安全文化的定義和目的如下:
INSAG-4中安全文化的定義：
安全文化是存在于單位和個人中的種種特性的總和， 它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應有的重視。
INSAG-3中關(guān)于安全文化目的的描述：
建立安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動相關(guān)的組織和個人自身的行為以及相互的行為。

INSAG組織認為：
A.	安全文化既是態(tài)度問題，又是體制問題，既和組織有關(guān)， 又和個人有關(guān)，也關(guān)系到以恰當?shù)睦斫夂托袆犹幚?，所有安全事項的要求?
B.	個人的態(tài)度、思維習慣和組織的氛圍往往是無形的，這些無形的特性又往往通過有形的方式表現(xiàn)出來，核心要求是建立各種辦法，通過有形的方式檢驗無形的內(nèi)涵。
C.	安全文化要求:對安全重要的職責必須得到正確履行， 即要求具備警覺性、充分的思考、全面的知識、準確的判斷和高度的責任心。
D.	安全文化建設的本質(zhì)是教育人、培養(yǎng)人、改造人，使全體工作人員形成正確的思維習慣和正確的工作作風。
3-2	安全文化概念的由來
 
世界核電工業(yè)起步之初的20世紀60年代末，核安全的重點在技術(shù)方面，考慮的是設計充分性,強調(diào)設計、設備和規(guī)程的質(zhì)量。
1979年發(fā)生了美國三哩島核電站事故，人們認識到僅僅考慮技術(shù)、設計方面的安全問題是不夠的，開始研究人因問題，提出了加強人因管理的核安全管理思想。

1986年前蘇聯(lián)的切爾諾 貝利核電站事故，給我們的教益則是：組織、管理及核電 站內(nèi)的每一個成員對安全都十分重要。通過對核事故深刻 的反思和總結(jié)，結(jié)合80年代興起的“企業(yè)文化”這一管理 思想，國際原子能機構(gòu)INSAG 組織提出了安全文化這一新 的安全管理思想和原則。

九十年代核安全管理思想體現(xiàn)就是安全文化建設，既強調(diào)組織建設（安全水平取決于決 策、管理、執(zhí)行多個層 次），又注重個人對安全的貢獻。
 
“安全文化”作為安全管理的基本原則，是核能界, 核安全管理思想發(fā)展的必然結(jié)果和要求，是對70年代和80 年代行之有效的安全管理原則的繼承和發(fā)揚。
1999年10月IAEA發(fā)表的INSAG 13號報告“核電站運行安全管理”，提出了“運行安全管理體系”概念。安全文化強調(diào)的核電站（組織）將得到具有主人翁意識的大多數(shù)員工發(fā)自內(nèi)心的支持，而通過安全相關(guān)活動的計劃、控制和監(jiān)督，安全管理體系為確保良好的安全業(yè)績提供了框架， 為推進和支持良好安全文化的發(fā)展提供了“環(huán)境”。 這對核電站安全水平的提高具有至關(guān)重要的指導作用。

核安全管理思想發(fā)展
“安全文化”是“企業(yè)文化”管理理論在核能界的運用；
“安全文化”具有“企業(yè)文化”的基本特征，是企業(yè)文化的核心內(nèi)容；
“安全文化”是對切爾諾貝利事故深刻反思的必然結(jié)果；
 
安全文化作為一種安全管理的基本原則，是核能界核安全管理的必然結(jié)果和要求。
3-3	安全文化的重要性
制度是一套企業(yè)員工能夠遵循的程序化規(guī)則，依據(jù)這套規(guī)則，對員工行為進行規(guī)范、約束和控制，它可以使工作有“法”可依，嚴而有序。然而一味地依靠制度來約束員工是不夠的，要從員工的意識上下工夫，就要從安全文化上著手。
安全文化之所以重要，是因為它對行為、態(tài)度和價值觀有著重要影響，而這些是實現(xiàn)良好安全業(yè)績的重要因素。具有成熟的安全文化的組織更多地集中于總目標和關(guān)鍵點上，而不只是集中于遵守制度上。
安全文化建設使人們從強制性約束的規(guī)章制度中解脫出來并把它變?yōu)榱晳T和自覺。提倡安全文化，強調(diào)員工的自覺意識并不否認制度的嚴格性和客觀性。
安全文化建設不能缺少最高層的一致性和有形的領(lǐng)導， 在組織中的所有層次要有效合作和雙向交流，組織內(nèi)部形 成相互信任的氛圍，在不同的職能部門之間形成共同的諒 解。通過不斷的學習和改進，構(gòu)建、發(fā)展和保持良好的安 全文化。

3-4	核安全文化的組成
安全文化有兩大組成部分：
第一：組織中必要的體系和各級管理層的責任； 第二：人員響應這一體系并從中受益所持的態(tài)度。
因此，事情的成功取決于兩方面的因素：即政策和管理方面以及每個人本身的承諾和能力，兩種因素的結(jié)合是安全文化的關(guān)鍵因素。
 
安全文化的管理要素可以分為三個層次。政策層應有明確的安全政策，設置安全管理機構(gòu)，配備必要的資源， 并建立自我完善的機制；在管理層，應當有具體的管理制度和目標以及相應的執(zhí)行任務的資源和權(quán)力；就個人而言， 高度的責任心，是安全文化素養(yǎng)的基本前提 ，個人的安全文化素養(yǎng)要求有質(zhì)疑的工作態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，相互交流的工作習慣，應該有正確的理解能力，良好的技能和健康的心理素質(zhì)。

3-5	安全文化發(fā)展的三個階段
INSAG-11:《發(fā)展核活動的安全文化》報告中對安全文化發(fā)展的三個階段是這樣描述的：
第一階段：以規(guī)則和條例為基礎(chǔ)的安全，即規(guī)則驅(qū)動； 第二階段：良好的安全績效成為組織的一個目標，即
目標驅(qū)動；
第三階段：安全績效總是能夠改進的，持續(xù)改進是其驅(qū)動力，即持續(xù)改進驅(qū)動。

第一階段的特點：
1.	被法規(guī)驅(qū)動；
2.	安全來自外部的要求；
3.	安全在很大程度上被認為是技術(shù)范疇的問題。
第二階段的特點：
1.	認識到安全績效是一件重要的事；
2.	對行為表現(xiàn)逐步關(guān)注；
3.	安全管理包括技術(shù)和程序的范疇；
4.	安全績效涉及到目標管理；
5.	開始尋找安全績效趨勢背后的原因及其它組織的建議。
第三階段特點:
 
1.	采用了持續(xù)改進和學習型組織的概念；
2.	組織內(nèi)每個人都能做貢獻；
3.	人人明白行為對安全的影響并采取措施加以改進；
4.	每次取得進步并永不停止；
5.	組織開始尋求如何可以幫助其它

3-6	安全文化相關(guān)要素
分為個人的因素和組織因素。
 
安全文化

組織要素
 
各級組織和個人在所有活動中，對安全的重
視體現(xiàn)在以下方面：	個人
1、個人意識: 個人對安全重要性的認識；	要素
2、知識和能力: 通過培訓、教育及自學獲得；

3、承諾: 要求高級管理層用行動體現(xiàn)安全的高度優(yōu)先地位，并且要求共同的安全目標被個人所接受；
4、激勵: 通過領(lǐng)導力、目標設置、獎懲機制，以及個人自發(fā)的態(tài)度實現(xiàn)；
5、 監(jiān)控: 包括監(jiān)查和評估活動，以及對個人質(zhì)疑態(tài)度的及時響應；
6、 責任: 通過正式的工作委派、清晰的職責描述和個人的正確理解加以落實。
 
安全文化與個人相關(guān)的要素：

安全文化與組織相關(guān)的要素：

3-7	安全文化水平下降五個階段及特征

四、 核安全管理體系

廣義的核安全管理體系，包括國家的核安全政策法規(guī)、核電站與國家監(jiān)管部門的關(guān)系、核電站的安全管理系統(tǒng)。
4-1	核安全法規(guī)體系
我國核安全法律法規(guī)是由國家法律，國務院條例，核安全部門的部門規(guī)章等組成，分為三個層次：
第一層次是國家法律，起決定性的作用，其他法規(guī)和條例不能與之抵觸，在核領(lǐng)域唯一的法律是《中華人民共和國放射性污染防治法》。

第二層次是國務院條例，有《中華人民共和國民用核設施安全監(jiān)督管理條例》，《中華人民共和國核電廠核事故應急管理條例》，《中華人民共和國核材料管制條例》和《中華人民共和國放射性同位素與射線裝置放射性防護條例》等。

第三層次是國務院各部門制定的規(guī)章，包括大量的實施細則，安全導則，技術(shù)文件等。

4-2	國家對核安全與環(huán)境保護的監(jiān)督
1、國家環(huán)境保護部（SEPA）是法定的核安全和環(huán)保監(jiān)督部門，行使獨立的安全監(jiān)督與管理職能；
2、國家核安全局（NNSA）為核電站的運行頒發(fā)許可證, 并監(jiān)督和檢查許可證條件的遵守；
3、地區(qū)監(jiān)督站是NNSA的派出機構(gòu)，負責所委派地區(qū)的核安全監(jiān)督；
4、省環(huán)保局由國家環(huán)境保護部授權(quán)對省內(nèi)核電站實行運行期間的三廢管理和環(huán)境監(jiān)督。

4-3	核電站的安全責任與義務
1、核電站根據(jù)法律、法規(guī)的要求，自覺接受安全監(jiān)管當局的監(jiān)督和檢查；
2、在法律、法規(guī)、導則和標準等,核安全管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，建立核電站與安全監(jiān)管當局之間的相互信任和透明的關(guān)系，保證滿足核安全與環(huán)保目標，實現(xiàn)安全穩(wěn)定運行；
3、核電站向NNSA/SEPA承諾履行核安全與環(huán)境保護的責任和義務。
4-4	核電站的安全管理
 
核電站的安全管理是一項系統(tǒng)工程，是核電站安全、穩(wěn)定運行的基礎(chǔ)。
核電站的安全管理體系包括安全管理政策，相應的組織機構(gòu)與文件體系。核安全政策包括電站的核安全承諾、安全目標和安全管理原則；組織機構(gòu)是電站進行核安全管理所需要的部門設置；文件體系包含電站安全管理所涉及的所有安全文件。核安全的實現(xiàn)過程可分為安全決策、執(zhí)行和監(jiān)督、評估和反饋。
核電站的核安全承諾
1、與核電站安全有關(guān)的重要活動都要達到規(guī)定的標準， 并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會受到生產(chǎn) 進度和經(jīng)濟效益的制約和影響；
2、建立和維持核電站有效的縱深防御,保護電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。
 
核安全管理
在核電站，核安全始終是放在第一位的。核電站為實現(xiàn)其核安全和管理目標，在制定及實施核安全管理政策與程序的具體的實踐中始終貫徹了以下一系列原則。

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4-5	DNMC 縱深安全管理體系
DNMC始終堅持以“發(fā)展核電、造福人類”的崇高社會使命為導向，以達到和超過國際先進安全標準、創(chuàng)建世界一流核電站為目標，通過推行縱深安全管理，不斷提升安全生產(chǎn)業(yè)績。
DNMC縱深安全管理，是通過綜合運用一整套安全管理體系和技術(shù)手段，對所有影響安全的關(guān)鍵因素，進行分析、預防和控制，建立多重相互補充的安全管理制度，實現(xiàn)“道道都是安全關(guān)口，人人都是安全屏障”的深層次、精細化、標準化安全管理。
 
縱深安全管理主要做法：
1）	建立以社會使命為導向的戰(zhàn)略目標
2）	構(gòu)筑精細分工、安全授權(quán)、多層控制的安全組織以總經(jīng)理為安全第一責任人，電站廠長、各部門經(jīng)理
分工協(xié)作的安全指揮系統(tǒng)
建立系統(tǒng)化的“授權(quán)上崗、全員培訓、終身教 育”的逐級安全培訓授權(quán)體系
公司設有獨立的安全管理部門（安全質(zhì)保部、公司科技辦、審計部）
構(gòu)建了由安全決策層、監(jiān)督層、執(zhí)行層組成的多層次橫向安全管理組織保障（公司安全委員會、公司核安全評審委員會、電站核安全委員會、糾正行動審查委員會、工程技術(shù)委員會等構(gòu)成安全決策層。其中，公司安全委員會是公司的最高安全管理機構(gòu)，對所有的安全管理事務統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理）
設立了橫跨安全決策層與執(zhí)行層的安全生產(chǎn)風險控制中心（日常項目組、大修項目組）；
3）	堅持程序至上的制度建設
4）	對安全生產(chǎn)進行全過程控制
執(zhí)行百分之百的安全風險分析制度
 
實施以安全業(yè)績?yōu)橹行牡馁|(zhì)量保證（質(zhì)量管理實施三級驗證方法）
借鑒核電站人因風險管理模型，推行減少人因失效工

具

5）	建立開放透明、持續(xù)改進的監(jiān)督機制 縱深防御特點的內(nèi)部安全監(jiān)督機制：日常運行核安全監(jiān)督、大修核安全監(jiān)督等。 以開放透明的態(tài)度接受外部安全監(jiān)督與評估： 國家核安全監(jiān)督管理部門、行業(yè)主管部門和國際原子能機構(gòu)等外部監(jiān)督。
零障礙的安全異常事件報告和反饋系統(tǒng) 6）構(gòu)建應急體系，開展事故預想和模擬演練
7）	對安全技術(shù)革新持續(xù)投入
8）	緊抓安全文化建設和隊伍建設
電站經(jīng)驗反饋
經(jīng)驗反饋是核電站提高安全水平的一項重要管理措施。經(jīng)驗反饋工作的目的是防止電站內(nèi)過去發(fā)生過的事件不再 重發(fā)、通過對小事件的分析防止大事件的發(fā)生、通過對外 部事件向內(nèi)部反饋達到預防外部事件發(fā)生的目的。
DNMC提倡“事件分析對事不對人”，鼓勵員工在各自的工作中及時發(fā)現(xiàn)、報告和糾正缺陷（包括人因失誤和設備故障），避免個人和他人再次發(fā)生失誤。為此，電站建立了完善的經(jīng)驗反饋制度，包括事件探測與報告、根本原因分析、糾正行動跟蹤等，同時，充分利用電站內(nèi)部計算機網(wǎng)絡，實行電站內(nèi)部信息發(fā)布和資源共享，營造誠信透明的氛圍。
 
DNMC將電站所有缺陷按照不同的事件和異常級別加以確認、報告、評價、分析、糾正和反饋。同時收集、篩選、評價、分析同行業(yè)所發(fā)生的重要事件，并反饋和采取糾正行動。
為此DNMC建立了結(jié)構(gòu)嚴密、運作有效的經(jīng)驗反饋組織。

糾正行動評審委員會（CARB）：是公司經(jīng)驗反饋體系最高決策和管理機構(gòu)，主要負責評審電站經(jīng)驗反饋體系運作有效性，以及組織與制度（O&amp;amp;P）糾正行動的改進。
糾正行動協(xié)調(diào)組（CACG）：是經(jīng)驗反饋管理體系運作的協(xié)調(diào)機構(gòu)，用以加強電站經(jīng)驗反饋體系的協(xié)調(diào)和管理力度。
 
糾正行動審查評議工作組（CAPT）：是經(jīng)驗反饋管理體系運作的工作層，負責審查電站事件，提出和跟蹤需要關(guān)注的問題，并按標準界定內(nèi)部運行事件。
執(zhí)照申請?zhí)幗?jīng)驗反饋科：作為電站經(jīng)驗反饋的歸口管理部門，負責探測、分析、報告內(nèi)外部事件，并對有關(guān)的糾正行動和經(jīng)驗反饋進行全面管理和跟蹤。
經(jīng)驗反饋組織還包括各職能處主管經(jīng)驗反饋的處長、經(jīng)驗反饋工程師和RCA工程師等。
DNMC經(jīng)驗反饋運作流程由三部分組成：事件和偏差報告、根本原因分析、糾正行動管理。
 
為了確保缺陷得到糾正并防止重發(fā)，針對事件根本原因所制定的糾正行動必須由責任部門及時有效地實施，并由歸口管理部門跟蹤，監(jiān)督部門實施監(jiān)督。

五、DNMC 安全文化建設實踐

5-1	DNMC 安全文化建設進程
（1）1991－1994年，安全文化普及階段：
普及安全文化概念，使廣大員工認識到核電站安全問題的重要性。
（2）1995－2002年，安全文化提升階段：
建立了完善的經(jīng)驗反饋體系，進行全員安全意識教育， 安全文化理念得到貫徹和實施。
（3）2003－2004年，安全文化出現(xiàn)弱化：
良好的業(yè)績面前，開始出現(xiàn)自滿情緒。對小事件重視不夠，問題未得到妥善的解決，糾正行動模式化，注意力放在對問題進行“救火”上，而不是針對根本原因，越來越傾向于把責任歸咎于那些看似導致問題的個人身上。2004年519事件、710事件的相繼發(fā)生，表明安全文化正在逐步弱化。
（4）2005年－至今， 安全文化反思與再強化階段：
公司開展了全員的安全文化反思，開展了一系列的安全文化培訓、宣傳、反思和推動活動。強化管理者的承諾
 
和示范作用，開展了系列的領(lǐng)導層授課和管理巡視活動； 發(fā)揮推進者的輻射作用，成立安全文化小組并開展活動； 鼓勵全員參與，開發(fā)及應用防人因工具卡，推進安全文化 班組建設，安全文化建設得到強化

5-2	DNMC 安全文化建設工作要點
DNMC安全文化建設的思路可以概括為：
管理者的承諾和示范
骨干推進者的輻射和滲透
全員參與和貢獻 在此基礎(chǔ)上，不斷地改善和培育電站員工，形成良好的工作習慣，規(guī)范員工的行為，向公司制定的目標邁進。

5-3	DNMC 安全文化建設實踐
DNMC的安全文化建設是一個多層次的系統(tǒng)工程，從管理、組織、制度、個人方面對公司的安全管理予以加強和提高。
DNMC安全文化建設實踐可以采用如下系統(tǒng)性模型進行概括：

（1）	管理層承諾與示范
一個核電企業(yè)的安全文化，主要是領(lǐng)導人安全理念的體現(xiàn)。在安全文化建設中，沒有高層經(jīng)理們的承諾和示范作用，電站的員工不可能相信安全比電站的其它問題更重要。沒有切實行動，管理承諾會使員工產(chǎn)生錯覺，以為安全和安全文化的推行只是停留在口號上。
在DNMC，管理層的安全文化實踐包括： 最高管理者發(fā)布安全政策和聲明；
制定安全管理方針與目標 ； 批準安全管理持續(xù)改進計劃；
提供資源保障，評估安全業(yè)績； 不同層級管理者現(xiàn)場巡視；
總經(jīng)理部成員進行安全文化示范講課；
（2）	安全文化推進小組
骨干的滲透和輻射是構(gòu)建良好安全文化必不可少的因素。2004年底，公司將安全文化推進小組和人因改進小組合并，成立了安全文化與人因改進推進小組，統(tǒng)籌公司的安全文化建設與人因改進工作。推進小組在專業(yè)和層次結(jié)構(gòu)上具有代表性，成員來自電站各生產(chǎn)領(lǐng)域的關(guān)鍵崗位， 所推出的方法和措施能夠快速有效地落實到各部門的實際
 
工作，逐步成為公司安全文化 的“種子隊”，以其獨特魅力輻射到公司各個角落。
自2005年起，推進組陸續(xù)翻譯出版了INSAG安全文化報告叢書，組織了切爾諾貝利20周年回顧和反思活動、安全文化辯論賽、震撼教育、安全文化宣傳月、防人因工具卡的開發(fā)和使用等多項大型安全文化活動，對公司安全文化建設，起到了積極的推動作用。
（3）	推行防人因工具
運營公司對減少人因失誤非常重視，專門從美國PII 公司引入了減少人因失誤的相關(guān)理論和技術(shù)。為進一步在現(xiàn)場和工作過程中落實安全文化的基本理念和要求，在分析、總結(jié)國內(nèi)外同行人因事件經(jīng)驗反饋、并結(jié)合電站自身實踐的基礎(chǔ)上，逐漸摸索出一套規(guī)范工作方法和人員行為的安全理念和行為準則，并以“人因工具卡”的形式，在公司范圍內(nèi)予以推廣使用。較好實現(xiàn)了防人因失效理念與具體實踐兩者的統(tǒng)一。
DNMC目前已經(jīng)開發(fā)了工前會、使用程序、明星自檢、監(jiān)護操作、三段式溝通、質(zhì)疑的態(tài)度六張工具卡。

（4）	制定各專業(yè)行為規(guī)范
為進一步在現(xiàn)場和工作過程中落實安全文化的基本理念和要求，公司分析了國內(nèi)外同行人因事件，總結(jié)典型崗位的人因失效模式，建立了運行、維修、工程技術(shù)領(lǐng)域行為規(guī)范。
 
（5）	開設防人因失效培訓課程
從2006年開始，公司專門設立了“行為訓練中心”， 通過實際操作、錄像回放等手段，讓學員深刻領(lǐng)會防人因工具和行為規(guī)范的重要性，訓練良好的行為習慣，以期工作中避免人因錯誤。

（6）	警鐘長鳴與震撼教育
每年“安全月”期間，公司舉辦各類“警鐘長鳴”、“震撼教育”、“安全文化辯論賽”、“安全在我心中征文”等多種形式的活動，讓員工牢記事件教訓，加強核安全意識，傳承安全文化。
 
（7）	內(nèi)外部評審和交流
公司通過廣泛的內(nèi)外部交流、評審和對標，學習外部良好實踐，改進安全管理薄弱環(huán)節(jié)，提升了安全業(yè)績，促進了安全文化建設。

六、 國際典型案例

6-1	三哩島事故
1979年3月28日凌晨4時半，美國賓夕法尼亞州三哩島核電站二號機組主給水泵停運，輔助給水泵啟動，但是由于輔助給水系統(tǒng)中閥門在此前的檢修活動后沒有按規(guī)定打開，導致輔助給水流量無法建立，堆芯熱量不能導出，一回路壓力上升，穩(wěn)壓器卸壓閥開啟。
隨后，穩(wěn)壓器卸壓閥故障卡開，穩(wěn)壓器水位虛假上升， 操縱員誤判停運安全注入系統(tǒng)，最終導致堆芯裸露。在事故后對堆芯進行檢查中發(fā)現(xiàn)堆芯嚴重損壞，約2/3 的堆芯發(fā)生了熔化，少部分放射性物質(zhì)泄漏到周圍環(huán)境中。
事故原因
事故初因是由于二回路主給水泵的跳閘導致蒸發(fā)器失去主給水，隨后由于人因以及設計相關(guān)問題而導致事故的擴大，最終導致部分堆芯熔化。因此，三哩島事故在很大程度上是人因占主導地位的事故，主要表現(xiàn)在：
輔助給水系統(tǒng)的閥門在檢修工作結(jié)束后未按要求打開， 從而導致輔助給水系統(tǒng)不能向蒸汽發(fā)生器供水；
 
安全相關(guān)系統(tǒng)在檢修后無再鑒定試驗要求，導致其安全功能未能得到驗證；
對于穩(wěn)壓器汽相破口，操縱員沒有受過處理此類事故的培訓，也沒有針對這類事故的處理規(guī)程，導致操縱員不清楚此類事故的事故現(xiàn)象，加上設計上的不足，導致操縱員誤判并錯誤地停運了安注系統(tǒng)。
事故影響
事故導致近2/3堆芯熔 化，該機組在初次啟動3個月后就被迫永久關(guān)閉；
大量放射性物質(zhì)堆積在壓力容器底部，部分放射性物質(zhì)進入安全殼，但由于安全殼的屏蔽作用，僅極少量的放射性物質(zhì)通過安全殼的排水釋放到環(huán)境；
 
事故未造成人員傷亡，事故期間對電站附近半徑5英里范圍內(nèi)的學齡前兒童和孕婦 提出了撤離建議；
事故導致公眾對核電的恐懼、擔心以及不信任增加； 事故震驚了全美國，使政府遭受巨大壓力，也使美國
的核電工業(yè)遭受了沉重打擊。美國的核電發(fā)展在隨后20多年中基本停滯不前，1976年美國核準最后一個核反應堆建造許可后，一直沒有新建核反應堆，三哩島事故是其中最重要的原因之一。
教益
三哩島事故前
核安全管理集中于設計、安裝、調(diào)試和運行中技術(shù)的可靠性，即設備和程序質(zhì)量；
設計上考慮系統(tǒng)設備的冗余性和多樣性以防止事故的發(fā)生并限制和減小事故的后果；
所有工作都使用程序，以此降低人為失誤的可能性。三哩島事故后
核電站人機相互作用成為重要的研究課題，以預防人因失誤為主要對象，提出了眾多的減少人因失誤的措
施。
加強再鑒定管理，驗證活動的正確性；
 
更深入地拓展事故處理規(guī)程的內(nèi)涵以增加其應用范圍和有效性；
加強人員培訓，特別是在模擬機上對各種工況的訓練； 增設“安全技術(shù)顧問”崗位，提供人員上的冗余；
改善主控室的人機接口，將必要的信息傳送到安全監(jiān)督盤上(KPS)；
在各種重要生產(chǎn)活動中設置“關(guān)鍵控制點”，以加強監(jiān)督；
加強經(jīng)驗反饋。
事故評述
三哩島事故是核電發(fā)展史上的第一次堆芯熔化事故， 事故表明，比設計基準事故更為嚴重的事故是可能發(fā)生的， 而這類事故多是多重微小故障和人因失誤綜合作用的結(jié)果。
三哩島事故使運行安全研究從設計和設備質(zhì)量延伸 、到人的行為，并促進概率安全分析技術(shù)在核安全領(lǐng)域的應用。
6-2	切爾諾貝利事故
1986年4月26日切爾諾貝利核電站4號機組反應堆發(fā)生堆芯爆炸引發(fā)的災難性事故。
 
事故原因
事故的起因是一個普通的電氣試驗，由于電站設計存在致命缺陷，再加上試驗人員嚴重違反了規(guī)程和技術(shù)規(guī)范， 釀成了災難性的后果。
其中人因方面的原因有：
（1）	試驗計劃嚴重違反技術(shù)規(guī)范： 隔離應急安注統(tǒng)；
8臺反應堆循環(huán)泵（正常6臺）超流量運行；
（2）	試驗準備不足，核安全方面無人審查。
（3）	機組狀態(tài)完全不符合試驗條件，依然繼續(xù)試驗， 為趕工期而忽視安全。
（4）	試驗期間，人為閉鎖了反應堆保護系統(tǒng)： 閉縮應急安注系統(tǒng)；
閉鎖汽水分離器水位、壓力相連的停堆信號； 切除與汽輪機相連的停堆信號；
（5）	反應堆在技術(shù)規(guī)范禁止的范圍內(nèi)運行： 在不適宜的堆功率水平做試驗；
在應急安注系統(tǒng)隔離狀態(tài)下運行9小時； 反應堆反應性儲備少于要求時繼續(xù)試驗；
（6）	經(jīng)驗反饋方面的問題：
 
切爾諾貝利核電站在設計上存在缺陷，在事故前該缺陷已被發(fā)現(xiàn)，未得到應有重視。
事故影響
（1）事故后第一月內(nèi)，清理人員中就有28人因受到超強輻射而死亡，145人得白血病。
（ 2 ）13萬人口緊急大撤離,遷移重災區(qū)居民27萬， 受害者總計達900萬人。
（3）先后動員了80萬人參加事故的清理工作。
（4）30公里范圍內(nèi)的輻射強度超過每平方公里15居里。歐洲受核污染的區(qū)域超過了20萬平方公里（高于每平方公 里1居里），僅俄羅斯受銫137污染的耕地就達29萬公頃， 森林達98萬公頃。
（5）前蘇聯(lián)聲譽一落千丈，俄羅斯、烏克蘭和白俄羅斯承擔了巨大的社會壓力和財政負擔，部分關(guān)閉了切爾諾貝利核電站其它發(fā)電機組。
 
 
對安全管理的影響
切爾諾貝利事故表明
管理形式和個人對核安全的參與程度與核安全水平密切相關(guān)；
核安全管理的內(nèi)涵應該拓寬到安全管理層所采取的措施、個人對核安全的參與、設備與管理方面的完善措施等方面。
切爾諾貝利核事故后
1986年，IAEA的國際核安全咨詢組INSAG分析了事故的原因，在1986年出版的N75-INSAG-1《切爾諾貝利事故后審評會的總結(jié)報告》中首次引入“安全文化（SafetyCulture）；
1988年出版的N75-INSAG-3《核電站基本安全原則》中， 進一步發(fā)展了“安全文化”概念，并把它作為核電站基本安全原則之一；
1991年INSAG出版的報告N75-INSAG-4《安全文化》， 專門論述了安全文化這一概念及相關(guān)方法。
事故評述
切爾諾貝利事故是核電發(fā)展歷史上最嚴重的事故，對世界核電的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。對事故的深刻反思， 引出了“核安全文化”的概念，事故使我們進一步認識到“人”在安全運行中的關(guān)鍵作用。

6-3	日本 JCO 事故
事故經(jīng)過
1999年9月30日10:35，日本JCO Tokai鈾處理廠在混合處理和沉淀槽發(fā)生了一次意外臨界事故。
日本 JCO Tokai 鈾處理廠通常處理低濃縮鈾（5%）以用于商業(yè)動力堆，偶爾利用高濃縮鈾來制作增殖堆燃料（富集度達20%）。事故發(fā)生時，工人們正在為JOYO快中子增殖堆生產(chǎn)富集度為18.8%的鈾燃料。
在該廠存在著加入沉淀槽的富集度在16%-20%的鈾的量不得超過2.4公斤的行政限制，為加速生產(chǎn)，總共將7桶鈾溶液（約16.6公斤，遠超出2.4公斤的限制）直接加入沉淀槽中，沉淀槽發(fā)生臨界。工人們說看到了一道藍光并且立即感到不適。
事故后果
這次事故導致三名操作工人受到了嚴重的輻照，總共有55人受到放射性物質(zhì)的沾污。
這次事故是自1986年切爾諾貝利核電站事故后最為嚴重的一次核事故，事故等級為國際原子能機構(gòu)分級的7級事故等級中的4級。
 
事故原因：
這次事故是一次違反操作規(guī)定的人為事故，而日本在核安全上管理不嚴，缺乏監(jiān)督是這次事故的主要原因。本次事故的重要原因包括以下幾方面：
安全文化強調(diào)核安全優(yōu)先于生產(chǎn)的安全文化在Tokai 公司沒有充分體現(xiàn)，在生產(chǎn)吃緊時，關(guān)注焦點放在生產(chǎn)上， 而不是安全。
知識不足工人們在現(xiàn)場的代理領(lǐng)班連防止臨界的必要的限制都不知道。
安全評審失控 為了加速生產(chǎn)過程，Tokai公司修改了處理鈾和硝酸溶液的規(guī)程；盡管得到了生產(chǎn)部門的批準， 但從未得到核安全管理部門的審評。
應急響應延遲從JCO Tokai廠發(fā)出的通知已經(jīng)延遲，通訊也不樂觀。這導致應急響應的延遲，工廠、地方和國家 行政機構(gòu)的溝通不夠?qū)е掳l(fā)布撤退通知和其他措施的延緩， 如建議緊急避護等。
事故評述
“安全第一”是核運營者對公眾的承諾，在實際的工作中，不能因為商業(yè)壓力或者出于其它考慮而犧牲核安全；
“走捷徑”不能成為安全上的良好實踐。

七．大亞灣核電重要安全事件

7-1	5.19 事件
事件描述
2004年5月19日23時10分許,在D210大修堆芯裝料過程中，當燃料組件正在被提出傾翻機的時候，燃料操作員做“燈試”操作后發(fā)現(xiàn)換料機突然意外移動，監(jiān)護員立即按下緊急停止按鈕。
檢查發(fā)現(xiàn)換料機已移動677.1mm，燃料組件被拉彎曲變形。處理該事件共計耽誤大修工期38天零18小時，公司在經(jīng)濟上蒙受巨大損失，同時對公司社會形象也造成不良影響。
事件直接原因
在組件提升過程中，料機抓取燃料組件時，夾爪指示燈顯示出現(xiàn)異常情況，換料人員擅自轉(zhuǎn)換操作界面進入管理界面進行了“燈試”操作，觸發(fā)換料機主提升到頂信號， 造成燃料組件意外橫向運動。
事件根本原因
在換料機改造項目中，西屋公司開發(fā)的控制軟件中存在設計缺陷：
 
（1）	將“燈試”功能與換料機到頂?shù)男盘栠B在一起；
（2）	大車運動保護控制邏輯設計錯誤，導致大車異常移動保護功能失效。
項目組質(zhì)量管理和協(xié)調(diào)控制有效性不夠（控制軟件的設計審查和驗證試驗不充分、現(xiàn)場調(diào)試不完善），致使設計缺陷未能及時發(fā)現(xiàn)和消除。
事件后果
一組燃料組件被拉彎，無法再用。延誤大修工期38天， 經(jīng)濟損失巨大。雖然沒有放射性元素釋放，在變形組件后續(xù)處理過程中仍存在組件破損的風險。
事件評述
5.19事件是電站迄今為止發(fā)生的最嚴重的事件，對電 站安全運行和生產(chǎn)管理產(chǎn)生了深遠的影響。公司各部門、 各專業(yè)以及每個人都進行了深刻的反思。安全取決于可靠 的設計和設備質(zhì)量， 取決于每位員工對安全的承諾和實踐。
7-2	7.10 事件
事件經(jīng)過
2004年7月10日，大亞灣核電站2號發(fā)電機組正在盤車， 一位當值運行人員在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)同步并網(wǎng)系統(tǒng)的一個選擇開關(guān)（D2GSY505CC）的鑰匙未曾拔下，于是試圖取回鑰匙,
 
多次嘗試仍無法取出后，懷疑與其旁邊的另一選擇開關(guān)
（D2GSY504CC）狀態(tài)有關(guān)，在未有監(jiān)護及帶有疑問的情況下，試著轉(zhuǎn)動該開關(guān)，導致發(fā)電機負荷開關(guān)意外合閘，發(fā)電機變電動機運行，導致發(fā)電機過流保護動作，主變高壓側(cè)開關(guān)跳閘，自動停堆。

直接原因
發(fā)電機負荷開關(guān)的選擇開關(guān)D2GSY505CC置于LOCAL位置疊加發(fā)電機負荷開關(guān)就地控制開關(guān)D2GSY504CC置于CLOSE位置，使負荷開關(guān)合閘。
根本原因
電站重要鑰匙管理不規(guī)范。操作進行時未進行操作準
 
備和風險分析，沒有嚴格執(zhí)行明星自檢。
事件后果
反應堆緊急停堆，機組核安全水平降級，進入事故程序I2.1。發(fā)電機轉(zhuǎn)子受到較嚴重的損壞，延誤大修工期13.73天。
事件評述
在工作中，任何人應嚴格遵守“四禁一嚴”的要求， 正確使用防人因工具，加強現(xiàn)場人員的 重要設備操作風險意識和知識、技能的培訓。
7-3	11.28 事件
事件經(jīng)過
2007年11月28日9:38，為配合主變區(qū)域防火封堵工作， 在大亞灣電廠二號廠變區(qū)域搭建腳手架，工作中鐵絲誤碰廠變C相中性點電壓互感器前端裸露金屬部分，觸發(fā)發(fā)電機定子100％ 接地保護動作，導致反應堆自動停堆、機組失去主廠外電源。
主控操縱員在執(zhí)行事故診斷程序DEC時誤開啟高壓安注熱端注入管線隔離閥D2RIS021/023VP，且未及時發(fā)現(xiàn)， 導致穩(wěn)壓器被水充滿，一回路壓力上升，穩(wěn)壓器安全閥D2RCP020VP多次開啟。
 
直接原因
搭腳手架誤碰，廠變A中性點電壓互感器裸露金屬部分導致發(fā)電機定子100％接地保護動作；
操縱員錯誤開啟高壓安注熱端注入閥D2RIS021/023VP。
事件處理階段失誤的根本原因
沒按規(guī)程檢查防誤稀釋保護動作報警； 操作閥門時未進行準確確認和核實；
當值運行人員處理復雜異常工況能力不足。
事件直接后果
自動停機、停堆、機組失去主廠外電源，穩(wěn)壓器安全閥D2RCP020VP多次動作；經(jīng)安注管線和輔助噴淋進入一回路的冷水對一回路主設備造成熱沖擊。
事件評述
本事件暴露出電廠在工作流程、風險管理、程序使用等方面存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。敏感區(qū)域的簡單工作也存在著高風險，電站需要加強敏感區(qū)域作業(yè)管理。
在面對復雜異常緊急情況時，運行當值事故處理、故障 診斷方面存在不足，因此需要提高分析、診斷、解決問題的團隊能力，這需要高標準的培訓和學習型組織的建立。

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