美國國家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）估算，大約有800萬名醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人的健康，可能受到高危藥劑的威脅。醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人在處置有著嚴(yán)重副作用、能夠?qū)е掳┌Y、器官中毒、生育問題、基因損傷的高危藥劑的時(shí)候，可能沒有意識(shí)到這些高危藥劑將可能對(duì)他們健康產(chǎn)生損害。

　　這篇文章不是指導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人如何安全的處置高危藥劑。我們的目的是，發(fā)出高危藥劑的預(yù)警，提醒可以采取通風(fēng)、遵守操作規(guī)程、使用密閉的藥物傳輸系統(tǒng)、佩戴個(gè)人防護(hù)裝備等措施最小化高危藥劑對(duì)工人的健康威脅。我們認(rèn)為對(duì)醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人進(jìn)行操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)也是降低健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措。

　　一、高危藥劑的種類
　　醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人每天都要處置大量的高危藥劑，比如細(xì)胞毒素類（殺死細(xì)胞的）、抗腫瘤類（治療癌癥的）藥物。雖然藥廠工人、藥廠技術(shù)員、腫瘤護(hù)士、其他護(hù)理人員是受到高危藥劑威脅的最高風(fēng)險(xiǎn)的群體，但是其他醫(yī)療行業(yè)的藍(lán)領(lǐng)工人也能夠接觸到高危藥劑，包括運(yùn)送員、接收員、洗衣工、保潔工和廢棄物處置工人。

　　雖然抗腫瘤類藥劑主要用來治療癌癥，但是也被用來治療非癌疾病比如：多發(fā)性硬化、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。目前，在市場中高危藥劑大約有200余種，每年大約新增20-30種。這些藥劑的毒性可分為：致癌的、導(dǎo)致畸形的、誘導(dǎo)有機(jī)體突變的、器官中毒的等。在處置蛋白質(zhì)絡(luò)合物治療性藥劑的過程中，必須做到密閉控制，才能夠防范誤入口內(nèi)的事故。目前，隨著單克隆抗體類藥劑的大量用于癌癥治療，必須增加對(duì)醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人的安全防范措施。

　　目前很多高危藥劑通過殺死細(xì)胞或是強(qiáng)制停止細(xì)胞復(fù)制以治療癌癥、艾滋病和關(guān)節(jié)炎，這些藥劑都將對(duì)防護(hù)不到位的醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人造成傷害。工人在處置少量高危藥劑的時(shí)候，一般做不到佩戴全套的勞動(dòng)防護(hù)裝備，但是，這些工人每天都需要多次處置高危藥劑。接觸細(xì)胞毒素類藥劑的一個(gè)顯著現(xiàn)象就刺激皮膚、各種過敏反應(yīng)、脫發(fā)等等。慢性類高危藥劑，比如抗腫瘤藥劑，將對(duì)生殖系統(tǒng)產(chǎn)生影響、將會(huì)損害DNA，導(dǎo)致癌癥。雖然大量的醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人為女性，但是高危藥劑卻對(duì)男性和女性的生殖功能都產(chǎn)生不良的影響。

　　醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人接觸高危藥劑的主要渠道是，皮膚吸收或是吸入高危藥劑的粉塵或是氣溶膠。藥劑的物理狀態(tài)（藥片、膠囊、軟膏或者液體）以及合成方式是決定藥劑職業(yè)危害的主要因素。一些固體藥劑在藥房由機(jī)器自動(dòng)分發(fā)，在病人無法完成吞咽的情況下需要自動(dòng)碾碎、溶解。還有的藥物采取病人吸入的方式用于治療。所有的這些方式都能夠?qū)е?ldquo;污染”空氣，或是“污染”作業(yè)面。當(dāng)準(zhǔn)備靜脈注射藥劑的時(shí)候，如果發(fā)生跑冒滴漏的情況，將可能導(dǎo)致藥劑從一個(gè)容器轉(zhuǎn)移到另一個(gè)容器（比如從注射用藥瓶轉(zhuǎn)移到靜脈注射用藥袋中）。另外，《美國健康系統(tǒng)藥劑期刊》中文章的表明，在未開封的注射容器的外壁，可能已經(jīng)被其他藥劑污染了。
　
　　二、控制
　　《美國藥典》第797章明確指出，對(duì)藥劑采取工程控制措施能夠保護(hù)工人，并且能夠確保病人在無菌條件下用藥（《美國藥典》重新排版后，關(guān)于高危藥劑的部分將在第800章）。藥劑合成環(huán)節(jié)是藥廠的一個(gè)典型工藝，高危藥劑和非高危藥劑共存。然而，在醫(yī)院，有的高危藥劑的精細(xì)準(zhǔn)備工作需要使用一些設(shè)備設(shè)施。在高危藥劑的合成過程中，工程控制包括使用二級(jí)生物安全柜或是無菌合成柜。精細(xì)過濾通風(fēng)系統(tǒng)和負(fù)壓系統(tǒng)是典型的控制方式，這些控制措施用來消除或是減輕雇員與高危藥劑的接觸。通過通風(fēng)和保持無菌環(huán)境等外部嚴(yán)格控制措施，最小化高危藥劑的污染。
使用新型先進(jìn)的容器（比如密閉系統(tǒng)傳輸設(shè)備）可以防止藥劑瓶因?yàn)閴毫^大而發(fā)生跑冒滴漏的情況。其他安全工藝還包括預(yù)裝注射液和針眼通風(fēng)過濾等方式。

　　皮膚是接觸高危藥劑的重要途徑。正確穿戴個(gè)人防護(hù)裝備，遵守安全操作規(guī)程，保持個(gè)人衛(wèi)生都是非常重要的。在高危藥劑合成環(huán)節(jié)和病人護(hù)理治療環(huán)節(jié)，不需要嚴(yán)格穿戴個(gè)人防護(hù)裝備。但在腫瘤病人房間、洗衣房、垃圾處理區(qū)域、藥劑碼頭裝卸、藥劑陸路運(yùn)輸、藥劑的儲(chǔ)存區(qū)等區(qū)域卻需要嚴(yán)格穿戴個(gè)人防護(hù)裝備。

　　美國國家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）、職業(yè)安全健康管理局(OSHA)、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)和《美國藥典》指出，用戶戴雙層手套就可以達(dá)到美國材料與試驗(yàn)協(xié)會(huì)（ASTM）對(duì)化療藥物的隔離標(biāo)準(zhǔn)。在合成無菌高危藥劑的時(shí)候，必須佩戴無菌手套。佩戴眼睛護(hù)具（比如安全護(hù)目鏡）和面罩，用于防范在某些情況下突然發(fā)生的液體噴濺。到目前為止，雖然一些廠商使用美國材料與試驗(yàn)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)材質(zhì)制作安全防護(hù)服裝，但是對(duì)于防護(hù)服裝防護(hù)高危藥劑的效能，還沒有權(quán)威性的共識(shí)。如果空氣中存在高危藥劑，那么口罩就是必不可少的了，但是口罩的正確等級(jí)，就應(yīng)該由安全和健康專家根據(jù)實(shí)際情況確認(rèn)了。

　　三、標(biāo)準(zhǔn)和指南
　　雖然美國聯(lián)邦職業(yè)安全與健康管理局沒有發(fā)布安全處置高危藥劑的專門條例，但是其下屬單位發(fā)布了安全處置危險(xiǎn)性藥劑的工作指南（1995）?！睹绹幍洹返?97條指出，要通過建立安全操作規(guī)程和工程控制措施來減少或者消除，在無菌藥劑合成工藝中，藥劑與藍(lán)領(lǐng)工人之間的接觸；根據(jù)工作分工，推薦選用相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)裝備。工人在高危藥劑的合成崗位的危險(xiǎn)程度是非常高的，所以《美國藥典》第797章指出，工人除了佩戴雙層手套之外，還推薦穿戴鞋套、頭發(fā)和胡須罩套，以及醫(yī)用口罩（生產(chǎn)專用）。高危藥劑的事故，一般伴隨著一系列明顯的跡象，所以發(fā)現(xiàn)癥候后，立即采取相應(yīng)的預(yù)防措施，是非常必要的。

　　目前，高危藥劑中僅有順鉑(Cisplatin,一種含鉑的抗癌藥物)有闕限值，而且這個(gè)闕限值是基于對(duì)鉑元素毒性的計(jì)算，而不是藥劑本身。制藥工業(yè)建立了一套行業(yè)內(nèi)部的在制藥工藝上的職業(yè)接觸限制標(biāo)準(zhǔn)和表面污染標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，還沒有高危藥劑的表面污染的法規(guī)性標(biāo)準(zhǔn)，雖然在《美國藥典》第797章有關(guān)于樣品（包括樣品表面）的污染推薦限值。在美國，第一個(gè)為高危藥劑作業(yè)場所立法的是華盛頓州，該州借鑒了美國國家職業(yè)安全與健康研究所的工作指南，加利福尼亞州和北卡羅林納州也隨后立法，其他各州也在立法過程中。

　　四、防范措施
　　我們呼吁建立高危藥劑處置工藝的詳細(xì)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人需要接受安全教育和培訓(xùn)，掌握并遵守每種高危藥劑的操作規(guī)程，正確佩戴和使用個(gè)人防護(hù)用品，使用正確的清潔方式，減少或者消除與高危藥劑的接觸。操作規(guī)程要詳細(xì)，比如：要規(guī)定在藥劑配送機(jī)器中清潔藥劑粉塵時(shí)候，禁止使用壓縮空氣。防止出現(xiàn)高危藥劑事故的關(guān)鍵，包括構(gòu)建強(qiáng)大的安全文化、對(duì)工人和管理者進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)、聽取工業(yè)衛(wèi)生專家的意見、督促落實(shí)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。在制藥廠和醫(yī)療區(qū)域，當(dāng)處置高危藥劑的時(shí)候，嚴(yán)禁吃、喝、化妝、咀嚼口香糖。為了最小化高危藥劑的污染，而且某些設(shè)備必須獨(dú)立放置且鎖閉。

　　在處置高危藥劑或是存在潛在污染的情況下，就必須對(duì)工作臺(tái)進(jìn)行去污、清潔、消毒，以減少高危藥劑的污染。在可行的情況下，還可以使用化學(xué)品鈍化方式。不幸的是，目前還沒有一款化學(xué)品能夠做到全面清潔被高危藥劑污染的工作臺(tái)表面。一些資料顯示，在去污、清潔、消毒階段，可以使用無菌水進(jìn)行沖洗。我們強(qiáng)烈推薦，向高危藥劑的專業(yè)生產(chǎn)單位詢問，以確定去污、清潔、消毒的方式方法?！睹绹幍洹返?97章指出，清潔還有利于保持藥劑生產(chǎn)的無菌環(huán)境。

　　雖然，當(dāng)前沒有聯(lián)邦法律規(guī)定應(yīng)該如何進(jìn)行高危藥劑處置監(jiān)管，但是美國國家職業(yè)安全與健康研究所還是提供了一些操作指南。藥劑監(jiān)管要求對(duì)高危藥劑的潛在健康危害進(jìn)行早期檢測。作為全面藥劑監(jiān)管活動(dòng)的一部分，雇主必須全面的辨識(shí)從業(yè)人員工作崗位的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)辨識(shí)結(jié)果，提出管理計(jì)劃。每年的健康評(píng)估，能夠有效的檢驗(yàn)雇員是否掌握了高危藥劑的操作規(guī)程，判定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)制定的規(guī)范是否正確可靠。評(píng)估將包括的健康事項(xiàng)，重點(diǎn)包括有可能受到高危藥劑影響的器官和系統(tǒng)。藥劑處置的歷史包括原先的和現(xiàn)在的，以及處置高危藥劑的崗位任職證明等資料都將如實(shí)記錄在案。如果健康檔案發(fā)生變化，就是預(yù)警針對(duì)該結(jié)果需要進(jìn)行體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)了。

　　應(yīng)該對(duì)醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人進(jìn)行必要的有關(guān)高危藥劑處置的安全教育和培訓(xùn)。當(dāng)前，隨著人口規(guī)模的攀升，新技術(shù)讓人們使用更廣泛的藥物治療，這些都導(dǎo)致高危藥劑的使用量在逐年增加。另外，高危藥劑在獸醫(yī)領(lǐng)域的使用量也在增長。毒物學(xué)研究能夠幫助安全管理模式的發(fā)展，防控高危藥劑對(duì)醫(yī)療行業(yè)藍(lán)領(lǐng)工人的危害。職業(yè)安全與健康專家必須引領(lǐng)教育和培訓(xùn)管理者和工人，確保他們在接觸高毒藥劑作業(yè)時(shí)，遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，減少或是消除職業(yè)危害。

　　作者簡介：
　　馬克·盧卡斯（Mark A..Lucas）：認(rèn)證工業(yè)衛(wèi)生師，在美國西北地區(qū)從事高級(jí)工業(yè)衛(wèi)生咨詢工作。
　　托馬斯·康納(Thomas H.Connor)：博士，生物學(xué)家，在美國國家職業(yè)安全與健康研究所俄亥俄州辛辛那提應(yīng)用研究和技術(shù)分支機(jī)構(gòu)工作。