1920年,美國新澤西標(biāo)準(zhǔn)石油公司(美孚石油公司)實(shí)現(xiàn)了以煉廠氣中的丙烯為原料制造異丙醇的工業(yè)化生產(chǎn),標(biāo)志著現(xiàn)代石油化學(xué)工業(yè)的開始。
當(dāng)前,美國已成為現(xiàn)代石油化工大國和強(qiáng)國,但是造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的惡性化學(xué)品事故仍然時(shí)有發(fā)生。2013年4月17號(hào),美國德克薩斯州的韋斯特化肥廠發(fā)生重大爆炸火災(zāi)事故,造成70人死亡(含10名消防員)、近200人受傷、70幢建筑被損毀(含2所學(xué)校和1家養(yǎng)老院)。
據(jù)美國地勘局測定,爆炸引發(fā)的震動(dòng)相當(dāng)于里氏2.1級(jí)地震,部分區(qū)域被夷為平地。初步調(diào)查,事故的主要原因是事故企業(yè)違規(guī)存放大量易燃易爆危險(xiǎn)物品。時(shí)隔兩年之久,這起事故仍處于美國化工安全和危害調(diào)查委員會(huì)(簡稱CSB)的調(diào)查之中。美國化學(xué)品事故調(diào)查的體制機(jī)制有其自身的特色,管中窺豹,或可借鑒。
CSB成立背景及宗旨
CSB(U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board)成立于1998年1月,是根據(jù)美國1990年的《空氣清凈法》(Clean Air Act Amendments, 簡稱CAAA)規(guī)定依法設(shè)立,是一個(gè)獨(dú)立的政府部門,雖具有公權(quán)力,但并不具有執(zhí)法權(quán)和監(jiān)督權(quán),總部位于美國華盛頓特區(qū),其5位核心委員由美國總統(tǒng)指定任命,并經(jīng)美國參議院確認(rèn)。每屆委員任期5年,并設(shè)有若干專業(yè)調(diào)查員。
CSB成立的原因是:美國國會(huì)認(rèn)為由美國環(huán)保署(簡稱EPA)和美國職業(yè)安全與健康管理局(簡稱OSHA)等政府執(zhí)法部門進(jìn)行化學(xué)品事故調(diào)查時(shí),執(zhí)法部門傾向于重點(diǎn)對(duì)事故企業(yè)違法情況進(jìn)行調(diào)查,而無法全面系統(tǒng)地對(duì)化學(xué)品事故原因進(jìn)行調(diào)查分析,因而成立了該調(diào)查委員會(huì)。
CSB的宗旨是保證化學(xué)品事故中員工、企業(yè)和社區(qū)的安全。其主要任務(wù)是調(diào)查涉及固定工業(yè)設(shè)施的化學(xué)品事故和危害,向國會(huì)、政府部門、相關(guān)工業(yè)行業(yè)、從業(yè)人員和美國大眾提出防止化學(xué)品事故的安全建議和安全信息。CSB具有調(diào)動(dòng)全美國的專家等各種資源的能力,包括公共健康方面的專家、律師等。
CSB組織架構(gòu)及業(yè)績
CSB目前下設(shè)國會(huì)-公眾-董事會(huì)事務(wù)辦公室、行政辦公室、財(cái)務(wù)辦公室、人力資源管理辦公室、調(diào)查辦公室、西部地區(qū)調(diào)查辦公室、事故甄別和篩選辦公室、對(duì)策建議辦公室和法律顧問辦公室等9個(gè)部門。
截至目前,CSB已經(jīng)完成了85個(gè)事故調(diào)查,其中包括BP德克薩斯煉油廠爆炸事故。截至2015年10月底,正在進(jìn)行的事故調(diào)查有6個(gè),其中包括韋斯特化肥廠爆炸火災(zāi)事故,以及2010年4月20日,BP公司位于墨西哥灣的“深水地平線”鉆井平臺(tái)發(fā)生的造成11名員工死亡、污染墨西哥灣廣大海域的火災(zāi)爆炸事故。
通過CSB的事故調(diào)查,可以總結(jié)出美國自2002年以來,化學(xué)工業(yè)事故具有以下趨勢:因設(shè)備復(fù)雜化、小型企業(yè)安全管理水平低、反應(yīng)性化學(xué)品危險(xiǎn)性大、可燃性粉塵等方面發(fā)生的事故增多。
CSB作為美國的化工事故獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu),其事故調(diào)查工作具有很多特點(diǎn),值得一提的是,CSB基于事故調(diào)查而提出的建議和對(duì)策。當(dāng)事故調(diào)查完成后,CSB會(huì)向政府、企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)、公眾提出預(yù)防事故再次發(fā)生的建議對(duì)策。這些建議和對(duì)策沒有強(qiáng)制性,完全依靠其自身的科學(xué)性、合理性、安全性,使之得到各方認(rèn)可。
當(dāng)CSB正式提出建議后,工作人員會(huì)對(duì)企業(yè)的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,然后再根據(jù)評(píng)估情況對(duì)建議進(jìn)行分類,用以明確建議的效用性。目前,CSB提出的建議和對(duì)策分為“開放”(Open)和“完成”(Close)兩類,Open類表示建議和對(duì)策還未被完全采納,Close類表示建議和對(duì)策已經(jīng)得到有效采納和落實(shí)。
據(jù)統(tǒng)計(jì),截至目前,CSB根據(jù)事故調(diào)查提出的753條對(duì)策和建議中,屬于Open類的對(duì)策建議有192條,占25%;Close類的對(duì)策建議561條,占75%。
進(jìn)一步細(xì)分,對(duì)策和建議得到有效落實(shí)的有479條,占64%;對(duì)策和建議落實(shí)的效果超出預(yù)期的有13條,占2%;對(duì)策和建議不再適用的有40條,占5%;對(duì)策和建議被重新考慮或取代的有7條,占1%;對(duì)策和建議無法得到有效落實(shí)的有19條,占3%;對(duì)策和建議得到可接受反饋的有46條,占6%;對(duì)策和建議正在等待反饋的有125條,占17%,對(duì)策和建議得到不可接受反饋的有21條,占3%。
通過對(duì)對(duì)策和建議落實(shí)情況的細(xì)分,CSB和公眾可以隨時(shí)掌握企業(yè)改進(jìn)的情況,同時(shí)形成了“事故調(diào)查→明確問題→提出建議→進(jìn)行整改→情況反饋”的閉環(huán)管理模式,對(duì)于預(yù)防和減少化學(xué)品事故發(fā)生有著積極的作用。
CSB事故篩選和調(diào)查程序
CSB從互聯(lián)網(wǎng)、報(bào)刊媒體、國家應(yīng)急響應(yīng)中心等途徑,收集化學(xué)品事故信息,每年從200~230起事故中,篩選出十余起重大事故進(jìn)行調(diào)查。通過對(duì)事故應(yīng)急人員進(jìn)行調(diào)查,以及對(duì)事故造成人員傷亡、疏散人群、環(huán)境影響、事故物質(zhì)性質(zhì)、過程類型等方面進(jìn)行評(píng)估,成立不同規(guī)模的調(diào)查組。一般由首席調(diào)查員帶領(lǐng)2~3名調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查,對(duì)復(fù)雜的事故會(huì)調(diào)動(dòng)更多的專家介入,組成多達(dá)15人的調(diào)查組。
當(dāng)發(fā)生造成人員死亡、受傷嚴(yán)重,或?qū)ω?cái)物與環(huán)境有重大影響的事故時(shí);發(fā)生涉及特定化學(xué)物質(zhì)或工廠設(shè)施設(shè)備的事故時(shí);事故對(duì)于應(yīng)急處置人員和附近民眾具有實(shí)際或潛在危害影響時(shí),CSB主席會(huì)指派委員會(huì)的一名或多名委員,并召集相關(guān)調(diào)查員和專家,組成一個(gè)調(diào)查小組前往事故現(xiàn)場,執(zhí)行事故調(diào)查任務(wù)。
CSB調(diào)查小組到達(dá)現(xiàn)場后,先進(jìn)行初步評(píng)估,若認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重則會(huì)啟動(dòng)詳細(xì)調(diào)查程序。通過對(duì)事故企業(yè)員工、管理者和目擊者等證人進(jìn)行談話、采集樣品或殘余設(shè)備,并送往其他專業(yè)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測檢驗(yàn),對(duì)企業(yè)的操作記錄、安全規(guī)程等情況進(jìn)行分析,得出全面、客觀、公正的事故原因分析,并對(duì)政府、企業(yè)、社區(qū)提出建議。調(diào)查報(bào)告由首席調(diào)查員負(fù)責(zé)組織撰寫,以保證報(bào)告的質(zhì)量。調(diào)查結(jié)果與建議需經(jīng)過委員會(huì)全體委員的投票,同意后,方可向公眾發(fā)布。
CSB事故調(diào)查特點(diǎn)
CSB客觀、公正、全面的化學(xué)品事故調(diào)查機(jī)制,保證了事故預(yù)防建議對(duì)策的有效落實(shí),其化學(xué)品事故調(diào)查具有獨(dú)立性、專業(yè)性、公開性。
事故調(diào)查的獨(dú)立性
CSB開展事故調(diào)查具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性,不受美國OSHA、EPA或其他政府部門所左右。事實(shí)上,美國國會(huì)將CSB獨(dú)立出來的目的之一,就是希望通過化工事故調(diào)查的程序與結(jié)果,評(píng)估現(xiàn)有OHSA或EPA相關(guān)法規(guī)的適用性,以作為法規(guī)修訂的具體參考。CSB雖具有公權(quán)力,但并不具有執(zhí)法權(quán)和監(jiān)督權(quán),主要是調(diào)查事故原因,特別是事故的根本原因(root causes),從而直接指出企業(yè)安全管理系統(tǒng)的缺陷等深層次原因。
事故調(diào)查的專業(yè)性
根據(jù)事故成因理論,化工事故的原因有很多,往往牽涉到設(shè)備失效(物的不安全狀態(tài))、人員錯(cuò)誤(人的不安全行為)、非預(yù)期的化學(xué)反應(yīng)或其他原因。因此,在CSB的調(diào)查人員中,包括許多來自政府單位或中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員,精通化學(xué)、機(jī)械等專業(yè)的工程師,工業(yè)安全專家或其他專業(yè)人士。調(diào)查人員的專業(yè)構(gòu)成保證了調(diào)查結(jié)論的客觀公正和調(diào)查建議的科學(xué)有效。
另外很重要的一點(diǎn)就是,CSB的事故調(diào)查沒有結(jié)案的時(shí)限壓力,很多事故往往經(jīng)過半年到一年的時(shí)間才能完成。例如CSB對(duì)2008年2月8日帝國糖業(yè)公司(Imperial Sugar Company)糖粉塵爆炸事故的調(diào)查報(bào)告,在2009年9月才最后形成。而且最終報(bào)告須經(jīng)由全體委員會(huì)表決,確保事故調(diào)查報(bào)告的完整性與客觀性。
事故調(diào)查的公開性
CSB另一個(gè)很重要的特點(diǎn),就是事故調(diào)查信息做到了公正、公開,能夠主動(dòng)與新聞媒體聯(lián)絡(luò),通過舉行新聞發(fā)布會(huì)等形式,及時(shí)將事故調(diào)查進(jìn)展等情況向全社會(huì)進(jìn)行公開。
根據(jù)CSB的規(guī)定,核心委員或調(diào)查小組組長為新聞發(fā)言人,可通過各種方式接受媒體現(xiàn)場采訪,公布CSB到事故現(xiàn)場調(diào)查的理由,以及事故情況的初步分析。若有需要,CSB會(huì)安排聽證會(huì)或事故附近社區(qū)的溝通說明會(huì),將事故調(diào)查分析的情況向公眾進(jìn)行告知。在事故調(diào)查中,CSB也能夠根據(jù)需要,不定期發(fā)布調(diào)查進(jìn)度和發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵線索。