一、事故調(diào)查和分析技術(shù)概述
在事故管理技術(shù)中,事故調(diào)查和分析技術(shù)占有極其重要的地位,它是統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)的基礎(chǔ)、是預(yù)防技術(shù)的基礎(chǔ)。因此,掌握事故調(diào)查分析技術(shù)是每一個專職安全員和生產(chǎn)組織者的素質(zhì)要求。
?。ㄒ唬┦鹿收{(diào)查的目的
調(diào)查事故的目的在于查找引起事故發(fā)生、發(fā)展的根本原因。在我國的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)中將事故的原因大體上分為三大類:
1、物質(zhì)技術(shù)原因
2、管理原因
3、人為原因
一起事故發(fā)生后,將原因歸納于上述三類中的哪一類,抑或哪兩類或者三類都有?生產(chǎn)組織者和專職安全員應(yīng)從中吸取什么教訓(xùn)?應(yīng)該采取哪些措施來防止類似事故重復(fù)發(fā)生?這不是一句話就能概括的,否則就會造成人們的思想麻痹和管理上的松懈。
(二)事故發(fā)生的順序及其連鎖反應(yīng)
參與事故調(diào)查的人員首先要知道事故的組成要素。一般說來,事故是由以下幾個要素組成:
1、人的素質(zhì)(包括家族遺傳、社會環(huán)境因素)
2、個人的缺陷
3、人的不安全行為和機(jī)械的物理的隱患所引起的危險(xiǎn)性
4、發(fā)生事故
5、造成傷害和物質(zhì)損失
這五個要素是在時間進(jìn)程中按序號依次發(fā)生的,是連鎖反應(yīng)。如果我們從事故造成的后果為出發(fā)點(diǎn)去追朔事故的發(fā)生的有關(guān)因素,研究哪些因素以及他們以何種關(guān)系發(fā)生作用而導(dǎo)致了事故的發(fā)生,就可以得到正確的結(jié)論。在安全系統(tǒng)工程學(xué)中,人們應(yīng)用的故障樹分析法,就是把事故后果最為頂上事件,追朔各有關(guān)因素的。(圖略)目前,國際安全技術(shù)研究者們稱之為“馬爾科夫過程”。
?。ㄈ┦鹿实谋举|(zhì)
前面說過,事故的原因共分為三大類,而直接造成事故中人身傷害的原因,我國的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將其分為20類,這些類別只說明起因物,不能反映事故的本質(zhì)。
我們試從人—機(jī)系統(tǒng)的作業(yè)情況來分析事故的本質(zhì)。企業(yè)的生產(chǎn),尤其是大型廠礦的生產(chǎn)都是由操作者及其操作對象組成的一個完整的系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的。機(jī)器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)依靠能量,輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場的能量有各種各樣的形式,根據(jù)生產(chǎn)的目的和手段,他們是可以相互轉(zhuǎn)變的。一般說來,能量可分為:
1、勢能
2、動能
3、熱能
4、電能
5、化學(xué)能
6、原子能
7、其他能源
這些能量按一定方式、沿著既定的軌道輸入生產(chǎn)設(shè)備,以滿足某種意圖而達(dá)到正常的作業(yè)。在這種狀態(tài)下,能量的流動而形成的能量流是局限在一定范圍內(nèi)的。比如電能在輸電線中流動,通常是不會泄漏的;但是,如果操縱設(shè)備的電器開關(guān)發(fā)生質(zhì)的損壞或線路的接頭處裸露,這個點(diǎn)就可能成為操作者與能量流的接觸點(diǎn);當(dāng)操作者的行為或動作超出正常狀態(tài)即所謂違章作業(yè)時,電能就會逸散出來,電能經(jīng)接觸點(diǎn)進(jìn)入人體,而人體這一有機(jī)物體則會經(jīng)受不起過多電能而損壞,造成電傷或死亡。
由此可知,事故的本質(zhì)歸納起來就是一句話:能量的逸散。