(四)事故調(diào)查和手段
掌握了事故發(fā)生的順序和連鎖反應(yīng),對事故的本質(zhì)也有了了解和認(rèn)識,是開展事故調(diào)查的前提。有了這個前提,就可以開始進(jìn)行調(diào)查了。
1、事故調(diào)查程序
發(fā)生事故后,調(diào)查者首先應(yīng)趕赴現(xiàn)場,除了必須防止事故擴大和搶救傷員外,應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場狀態(tài),以便進(jìn)行勘驗,然后按以下步驟進(jìn)行工作:
?、賹ふ?、查詢事故發(fā)生時的目擊者,盡可能讓目擊者或責(zé)任者當(dāng)場回顧作業(yè)動作、事故狀況和使用的工器具;
②仔細(xì)勘查現(xiàn)場遺留的痕跡、物件,并將這些物件收集起來,供以后進(jìn)行技術(shù)分析。
③拍攝現(xiàn)場照片或繪制現(xiàn)場的平面圖,找出一固定的參照物,經(jīng)過丈量,標(biāo)明現(xiàn)場遺留物的具體方位和距離。
?、軝z查現(xiàn)場的設(shè)備操作手柄、儀表指示的讀數(shù)、各部機械的準(zhǔn)確位置并做好記錄。
?、莶閱柺軅φ?、責(zé)任者的詳細(xì)情況,肇事時間、肇事設(shè)備的名稱、型號、性能等相關(guān)資料。
2、事故的調(diào)查手段
?、僬{(diào)查者要本著“實事求是”的原則,在詢問責(zé)任者或目擊者時態(tài)度要和藹,富有同情心,切不可簡單粗暴。
②要注意及早向責(zé)任者或目擊者查問,因為在事故發(fā)生后的不長時間內(nèi),他們的印象極為深刻,還沒有外來因素對他們的思維進(jìn)行干擾,這時的描述比較可靠。
③盡量使用攝像、攝影、錄音等手段如實地反映事故發(fā)生時的真實面貌。
二、事故分析技術(shù)
對事故進(jìn)行分析,通常分為綜合分析法、個別案例技術(shù)分析法和系統(tǒng)安全分析法。對于實際安全工作者,技術(shù)分析法和系統(tǒng)安全分析法的結(jié)合是切合實際、常用的分析方法。
(一)用系統(tǒng)安全分析法從宏觀上找出事故的基本原因
前面我們已經(jīng)談過,事故的原因大體上可分為三種,但三種原因中的哪一類原因是造成事故的起因?哪一類或那幾類是促成直接原因得以產(chǎn)生的間接原因呢我們運用系統(tǒng)安全工程學(xué)中的魚刺圖法,就可以大概地分析清楚。(圖略)
其中:
1、結(jié)果:指事故的類型和后果;
2、要因:指對引起事故的結(jié)果有影響的主要因素或原因。
3、支干:把表示結(jié)果與原因間的關(guān)系的箭頭稱為支干。中央的稱為“主干”。
應(yīng)用系統(tǒng)安全工程原理進(jìn)行案例分析的方法,還包括事件樹和事故樹法。
?。ǘ?yīng)用技術(shù)分析法從微觀上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是現(xiàn)場勘察可以得出結(jié)論的,需要進(jìn)行技術(shù)分析。一般說來,技術(shù)分析有四種類型:
1、基本技術(shù)原理進(jìn)行分析。如1982年某礦山機修廠浮筒式乙炔發(fā)生器發(fā)生爆炸,造成一人死亡的事故。抓住了乙炔氣和空氣混合后達(dá)到了爆炸極限與火就會爆炸這一原理,就能明確了事故的直接原因就是在電石中加入了水,產(chǎn)生了乙炔氣,電石中質(zhì)量不好的夾石在桶壁上撞擊產(chǎn)生了火花,使乙炔氣和空氣的混合氣體發(fā)生爆炸。從而使我們認(rèn)識到浮筒式乙炔發(fā)生器的危險性,改為使用瓶裝乙炔氣。
2、以基本計算進(jìn)行事故分析。1984年某廠機動車間金工工段發(fā)生了一起起重事故。經(jīng)過計算,發(fā)現(xiàn)起重工使用的鋼絲繩斷裂的主要原因,是吊運的球磨機端蓋的重量超過了鋼絲繩的破斷力。而且,由于鋼絲繩的斷絲數(shù)已接近更換比例。由此強調(diào)對其中作業(yè)中的鋼絲繩的安全使用,對預(yù)防此類事故起了重要作用。
3、從中毒機理進(jìn)行分析。對人體的適應(yīng)機能及環(huán)境小氣候?qū)θ梭w的影響進(jìn)行分析,是分析各類中毒案例的基本方法。如在夏季露天作業(yè)中,持續(xù)的高溫(一般超過35攝氏度)將會發(fā)生人體體溫調(diào)節(jié)障礙,從而產(chǎn)生中暑癥狀。
4、責(zé)任分析方法。責(zé)任分析僅從作業(yè)者和肇事者的責(zé)任上進(jìn)行分析,這是一種不完全的分析法。重點是看個人是否違章、違紀(jì),這對輔助技術(shù)分析,盡快找出事故發(fā)生點有一定的作用。