基本情況General????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????

事故類別Type of Incident

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[?? ]微傷???????

[?? ]輕傷 Moderate Injury

[?? ]重傷 Serious Injury

[?? ]死亡 Death

[?? ]火災(zāi)或爆炸 Fire/Explosion

[?? ]職業(yè)病 Work related Illness

[?? ]化學(xué)品泄漏或釋放 Chemical Spill/Emission

[?? ]其他???????????????????????? Others

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受傷員工基本信息Injured Employee Basic Information

事故基本信息Accident/Incident Basic Information

由事故引起的受傷類型Type of Injury Resulting From the Incident ：?? （根據(jù)GB 6441-86制定）????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

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[??????? ]2.01 電傷

[??????? ]2.04 輻射損傷

[??????? ]2.07 化學(xué)性灼傷

[??????? ]2.10 切斷傷

[??????? ]2.02 挫傷、軋傷、壓傷

[??????? ]2.05割傷、擦傷、刺傷

[??????? ]2.08 撕脫傷

[??????? ]2.11 凍傷

[??????? ] 2.03倒塌壓埋傷?????????????????????????????????????????

[??????? ] 2.06 骨折

[??????? ] 2.09 扭傷

[??????? ] 2.12 燒傷

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[??????? ]2.13燙傷????????????????? ??????[??? ]2.14中暑????????????????? ??????[??? ] 2.15 沖擊傷

[??????? ]2.16 生物致傷???????????? ??????[ ???]2.17 多傷害?????????????? ???????[ ???] 2.18 中毒

受傷部位Part of Body Injured :?????????????????????????????? ?????（根據(jù)GB 6441-86制定）????????????????????????????????????????????????????????

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[??????? ]1.01 顱腦????????????????? ?????[??? ]1.02 面頜部?????????????? ???????[??? ]1.03 眼部 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.04 鼻???????????? ????????????[??? ]1.05 耳???????????????????? ?????[??? ]1.06 口??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.07 頸部?????????????????? ????[??? ]1.08 胸部????????????????? ??????[??????? ]1.09 腹部????????????????????????????? ?????????????????????????????????????

[??????? ]1.10 腰部????????????????? ?????[??? ]1.11 脊柱?????????????????? ?????[??? ]1.12 上肢 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

[??????? ]1.13 腕及手 ????????????????????[??? ]1.14 下肢 ???????????????????????[??? ]1.15 踝及腳 ???????????????????????????????????????????????

醫(yī)療部門診斷意見Medical Certificate

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誤工天數(shù)Loss Time : ??????????????? ???天Day(s)????????? 醫(yī)療費(fèi)用Estimate Cost：???????????????????? 人民幣RMB

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崗位/任務(wù) Position/Task??????????? ???????????????????????????????????????????? ???????????????????????

事故發(fā)生時(shí)

員工正在進(jìn)行的崗位工作/任務(wù)：????????????????????????

正常的崗位活動(dòng)????????????????????????? [??????? ] 否?????????? [??????? ] 是

員工在本崗位工作時(shí)間:???? [??????? ] 1-6月????? [??????? ] 6月-3年 [?????? ] 3年-10年 [????????????? ] >10年

員工正在使用的設(shè)備：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

員工在用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

直接原因Accident Cause :????? ?????????????????? ????(依據(jù) GB 6442-86 、 GB 6441-86 )??

不安全行為hazard behaviors：????? ???????? ????? ????????????????

[??? ]操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告????????? ??[??? ]造成安全裝置失效

[????? ?]使用不安全設(shè)備??????????????????????? ??[??? ]手代替工具操作

[????? ?]物體（指成品半成品、材料、工具、切????? [? ??]攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、

削和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)?????????????????? ??吊車吊鉤)

[????? ?]冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所??????????????????????? [?? ?]在起吊物下作業(yè)、停留

[????? ?]機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊??? [?? ?]在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中

接、清掃等工作???????????????????????????? ??忽視其使用

[????? ?]有分散注意力行為??????????????????????? [?? ?]不安全裝束

[????? ?]對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)

?

?不安全狀態(tài)hazard state：???????????? ??????????????????????

防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷：

[????? ? ]無(wú)防護(hù)? ????????????????????????????????[?? ?]防護(hù)不當(dāng)

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷：

[????? ?]設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求???????????? ??[?? ?]強(qiáng)度不夠

[??? ]設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行???????????????? ??[? ??]維修、調(diào)整不良

個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等?????????????? 缺少或有缺陷：

[????? ? ]無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具??????????????????? [???????? ?]所用防護(hù)用品、用具不符合安全要求

?生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良：

[????? ? ]照明光線不良??????????????????????????? [ ?]通風(fēng)不良

[????? ? ]作業(yè)場(chǎng)所狹窄??????????????????????????? [ ?]作業(yè)場(chǎng)所雜亂

[????? ? ]交通線路的配置不安全??????????????????? [???????? ?]操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全

[????? ? ]地面滑? ????????????????????????????????[? ??]貯存方法不安全

[????? ? ]環(huán)境溫度、適度不當(dāng)??

間接原因 Indirect Causes :? ??????????????????????（依據(jù) GB 6442-86 ）??

[?? ?]技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，?????????? 施工和材料使用存在問題；

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?[?? ?? ]教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)；

?[?? ?? ]勞動(dòng)組織不合理；?????????????????????????? ????????

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[????? ?]對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；

[????? ?]沒有安全操作規(guī)程或不健全；

[????? ?]沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力；?????

?[????? ?]其它。

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原因分析? Cause Conclusion???????? ???

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責(zé)任分析及認(rèn)定 Responsibility Confirm?????? ?

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整改措施及建議? Rectification Measures????? ?

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參與調(diào)查人員 Persons attend the investigation??

責(zé)任部門意見：

安全員確認(rèn)意見：

人事行政部意見 Plant Manager’s Comments

總經(jīng)理意見Plant EHS Manager’s Comments

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事故結(jié)案歸檔材料：（GB6442-86）

1.????? 職工傷亡事故登記表

2.????? 職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)

3.????? 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片

4.????? 技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告

5.????? 物證、人證材料

6.????? 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料

7.????? 事故責(zé)任者的自述材料

8.????? 醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書

9.????? 發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料

10.?? 處分決定和受處分人員的檢查材料

11.?? 有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件

12.?? 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位