風險管理的三個步驟 “風險識別、風險評估、風險控制與管理”,涉及并影響了所有的安全管理行為(安全信息管理、安全風險評估、安全風險預警、事故調(diào)查處理等),它也是主動控制安全的最有效的方式。在實施安全風險管理中,緊緊抓住人員、設備、管理三大要素,尋求研判控制風險點還是加強安全風險管理的過程控制,其中哪一種管理方式更有利于控制安全風險,在實踐中我們感到:
??????? 一、單純追求風險點控制在安全風險管理中具有局限性
??????? 風險是危險、危害事件發(fā)生的可能性與后果嚴重程度的綜合度量:它是客觀存在的,是一個概率事件,一個動態(tài)過程,是一種具有朝相對方向變化的可能性。也就是說,在生產(chǎn)管理的全部要素、全部過程中,風險無時不在而又無時不變化,它不是幾個或數(shù)十個關鍵的危險點,而是存在于安全管理的全過程。將風險控制理解成為僅僅是對安全風險點的控制,不僅增加了安全風險研判、控制的成本,浪費了風險管理資源, 也丟掉了風險管理的其它因素。因為所有的行為過程自身均具有中性的屬性,但從事故的不期望角度而言,它又表現(xiàn)為風險性。這種客觀存在的、具有潛在能量和物質(zhì)釋放危險的、在一定的觸發(fā)因素作用下可轉(zhuǎn)化為隱患、事故的根源或狀態(tài),存在于安全生產(chǎn)行為的全過程中。從風險管理的角度而言,這些因素具有理論上可以減少,但實際上只能加以控制的特性。從防范事故的角度而言,這些因素又表現(xiàn)為風險性。它們是否變成隱患,進而引發(fā)事故,往往取決于人們的行為過程。安全風險管理就是要對不期望的、可能能導致事故的風險因素進行識別,對這些行為過程進行控制。
??????? 對于機務系統(tǒng)而言,調(diào)車作業(yè)具有典型的動態(tài)特征,現(xiàn)實中實施的調(diào)車作業(yè)安全風險點控制,忽略了所有作業(yè)過程中的中性屬性,我們分析一下在調(diào)車安全風險管理中安全風險點控制的局限性。
??????? 在安全風險管理中將這些動態(tài)人為地劃分為若干風險點,具體到以下幾個方面
??????????? (1)反位調(diào)車信號
??????? (2)侵正作業(yè)
??????? (3)無信折原路返
??????? (4)車站兩個及以上調(diào)車場間的調(diào)車信號
??????? (5)專用線調(diào)車
??????? (6)長大坡道線路調(diào)車
??????? (7)交接班作業(yè)
??????? (8)機車兩出兩入轉(zhuǎn)線
??????? (9)調(diào)車超速
??????? (10)溜逸
??????? (11)擠岔子
??????? (12)沖突
??????? 這十二項調(diào)車作業(yè)中的安全風險,前8項是風險點,后4項是可能導致的安全風險結果。各機務段在對調(diào)車作業(yè)的安全風險研判中會提出更多的風險點和風險結果,但無論提出多少風險點,都可能掛一漏萬,因為調(diào)車作業(yè)是動態(tài)的,是人、機、設備、環(huán)境等各方面綜合因素的共同作用,因此說,單從風險點上控制調(diào)車作業(yè)安全有很大的局限性。
??????? 二、從事故看安全風險點控制在安全風險管理中的尷尬地位
??????? 例1.2007年“11. 1”,長春站調(diào)車作業(yè)沖突事故
??????? 蘇家屯機務段DF7型5223機車,司機叢立華機班,擔當長春站“臨調(diào)”作業(yè),車站使用平面調(diào)車燈顯設備指揮。調(diào)車員用平面燈顯設備顯示“起動”信號,要求司機向后試拉,司機不確認燈顯信號顯示,錯誤認為向前推進, 走行21米后在3號道岔處與五調(diào)牽出的車列尾部兩輛發(fā)生側(cè)面沖突,造成兩輛車輛脫線。
??????? 在長春站,蘇家屯機務段長春運用車間制定的安全關鍵危險點一是調(diào)動客車底作業(yè),二是長春車輛段出庫線上的D115和機車出庫線上的D117調(diào)號機,這是兩架侵入正線作業(yè)的調(diào)車信號。
??????? 例2.吉林機務段碰撞擋車器脫軌事故
??????? 2012年2月2日17時44分,吉林機務段HXN5型0499號機車,主班司機鄧洪偉機班,擔當?shù)?3635次貨物列車到達營城電廠站2道。19時05分,在1道進行調(diào)車作業(yè)完畢,調(diào)車組人員撤下燈顯設備后,發(fā)現(xiàn)需要牽出作業(yè),調(diào)車長(手持臺無電)讓車站值班員呼叫司機牽出,車站值班員用無線列調(diào)錯誤呼叫司機:“83635連掛”。由于乘務員未執(zhí)行“沒有信號(含燈顯)或信號不清(含燈顯)不準動車”規(guī)定,將電臺聯(lián)系代替信號,不確認信號盲目動車,造成尾部車輛脫軌事故。
??????? 以上列舉的2起典型的調(diào)車事故,無論是在實施風險管理之前還是之后,這2起事故均不是發(fā)生在我們所提出的風險點上,此種案例不勝枚舉。它說明了一個問題,僅從安全風險點去管理調(diào)車作業(yè),控制安全風險,不能完全達到掌控安全風險的作用。安全風險點只是調(diào)車作業(yè)控制的重點部位,調(diào)車安全風險控制應該是過程控制。這兩起事故,說明在調(diào)車作業(yè)中找出安全風險點僅是控制調(diào)車作業(yè)安全的一個方面,而找準控制調(diào)車作業(yè)安全的全過程,才是控制調(diào)車作業(yè)安全的切入點。
??????? 三、安全管理中的過程控制
??????? 所謂過程控制,就是對人員、設備、管理三要素在實施安全風險管理全過程中的管理和控制。
??????? 采用過程控制安全分析方法,是將過程組織和實施作為一個整體來考慮和研判,而不是僅僅對系統(tǒng)中的某一個點進行研判,它更加注重分析和控制系統(tǒng)實施過程中存在的風險及其影響。在強調(diào)風險過程分析和控制時,將安全工作的重點放在查找造成風險的危險源上,構建風險識別、評估、應對、控制、備案的程序,改善危險和差錯信息的溝通渠道,落實“預防為主,關口前移”的原則,有利于更加合理地分配資源,及時采取預防措施,防范作業(yè)過程中的潛在差錯,確保差錯不會導致事故風險或事故,從而實現(xiàn)了安全工作從被動防范風險向主動導向安全轉(zhuǎn)變。
??????? 我們還是列舉調(diào)車作業(yè),通過對調(diào)車信號的瞭望控制過程,說明過程控制在安全風險管理中的作用。
??????? 瞭望與速度是控制調(diào)車作業(yè)安全的兩個關鍵環(huán)節(jié),“十六字呼喚應答制度”對解決瞭望問題進行了高度概括。瞭望是動車的前提,速度是車動的要點。瞭望應從以下幾個方面控制:
??????? 1.調(diào)車色燈信號機
??????? 特點:站場設置最多,由于容易辨認,就更容易誤認。
??????? 過程控制環(huán)節(jié):
??????? (1)顯示距離200米、遇天氣不良、曲線、建筑物遮擋顯示距離會更低。DF5型、DF7型正向運行距離信號25米,右側(cè)為了望死角。DF4型調(diào)車作業(yè)、站內(nèi)轉(zhuǎn)線時單機必須換端,ND5型單機走行、站內(nèi)轉(zhuǎn)線時必須換操縱臺。
??????? (2)防止看遠不看近。尤其是機車停留在距離調(diào)車信號不足3米、DF4型、SS4改型機車及DF5型、DF7型、HXN5型機車逆停留時。