深圳市職業(yè)病報告暫行管理辦法
發(fā) 文 號:深衛(wèi)人發(fā)〔2010〕289號
發(fā)布單位:深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會
發(fā)布日期:2010-05-07
實施日期:2010-05-07
附件2
深圳市疑似職業(yè)病告知卡
編號:
?
?
患者姓名 | ? | 性別 | ? | 身份證號碼 | ? |
通訊地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? |
所在單位 | ? | 聯(lián)系人 | ? |
地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? |
車?間 | ? | 工種 | ? | 工齡 | ? |
初步結(jié)果 (疑似職業(yè)病 名?? 稱) | ? |
來源 | □ 職業(yè)病診斷咨詢?????????? □ 健康檢查?????? □ 門診? □ 住院???????????????????? □ 其他:???????????? |
處理意見 | ■?用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷; ■?其它: |
其它相關(guān)信息 | ? |
說明:1、涉及疑似職業(yè)病病人及單位信息(含職業(yè)接觸史)由患者或單位提供,本單位不對其真實性負(fù)責(zé);
2、初步結(jié)果應(yīng)寫明疑似職業(yè)病名稱,在職業(yè)病名錄中具體的職業(yè)病病名前加“疑似”二字。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(簽章)
?年??? 月???? 日
告知對象: □ 用人單位?? □ 勞動者本人
送達(dá)方式: □ 領(lǐng)取?????? □ 郵寄
簽收人:
簽收日期:?????? 年?? 月??? 日
郵寄地址:?????? 郵寄日期:????? 年?? 月??? 日