事件樹分析(Event Tree Analysis,ETA)
????????? 圖7-4 閥門并聯(lián)輸送系統(tǒng)事件樹圖
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例3 某工廠的氯磺酸罐發(fā)生爆炸,致使3人死亡,用事件樹分析的結(jié)果如圖7-5所示。 該廠有4臺氯磺酸貯罐。因其中兩臺的緊急切斷閥失靈而準(zhǔn)備檢修,一般按如下程序準(zhǔn)備:
① 反罐內(nèi)的氯磺酸移至其他罐;
②將水徐徐注入,使殘留的漿狀氯磺酸分解;
③氯磺酸全部分解且煙霧消失以后,往罐內(nèi)注水至滿罐為止;
④靜置一段時(shí)間后,將水排出;
⑤打開人孔蓋,進(jìn)入罐內(nèi)檢修。
可是在這次檢修時(shí),負(fù)責(zé)人為了爭取時(shí)間,在上述第3項(xiàng)任務(wù)未完成的情況下,連水也沒排凈就命令維修工人去開人孔蓋。由于人孔蓋螺栓銹死,兩檢修工用氣割切斷螺栓時(shí),突然發(fā)生爆炸,負(fù)責(zé)人和兩名檢修工當(dāng)場死亡。
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圖7-5 氯磺酸貯罐爆炸事故事件樹圖
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分析這次事故的事件樹圖可以看出,緊急閥失靈會引起事故,對其修理時(shí),會發(fā)生如圖所示的16種不同的情況,這次爆炸事故屬于圖中的第12種情況。