根據(jù)海因里希的理論，他把人的不安全行為的產(chǎn)生原因完全歸因于人的缺點，包括性格上的先天缺陷和知識技能的后天不足，進而追究人的遺傳因素和社會環(huán)境方面的原因。在煤礦生產(chǎn)過程中，遺傳造成的人性格上的先天缺陷是難以控制的，造成后天知識和技能不足的社會環(huán)境因素過于籠統(tǒng)，難以直接用于煤礦事故分析和預(yù)防。另外，對直接原因中的另一個重要因素物的不安全狀態(tài)——在海因里希因果連鎖理論中缺乏前一層的致因。同時，在煤礦事故中，一些環(huán)境因素包括瓦斯爆炸、頂板突出、滲水透水、氣體中毒、煤層自燃等也常常是造成煤礦事故的直接原因之一，按照海因里希的理論，所有直接原因的上層原因皆為人的缺點，單純以人的缺點來直接解釋所有的不安全狀態(tài)，不完全符合現(xiàn)代安全管理的系統(tǒng)論思想，難以實現(xiàn)對煤礦事故的全面控制。

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圖1 煤礦安全事故致因模型

在基于本質(zhì)安全管理體系的事故致因模型分析中，不僅分析了事故原因中的人的不安全行為，而且還引入了機器因素、環(huán)境因素和管理因素，從而更全面地詮釋安全事故發(fā)生的原因。??

首先，在煤礦生產(chǎn)過程中，由于煤礦職工人員自身的缺點，如個人素質(zhì)低、生產(chǎn)技能差、安全生產(chǎn)意識淡薄、抱有僥幸心理和冒險心理等等，因此職工在作業(yè)過程中經(jīng)常會實施一些不安全行為，從而直接導致煤礦事故的發(fā)生。煤礦從業(yè)人員的整體素質(zhì)低下是我國煤炭行業(yè)面臨的一個難題。據(jù)2000年《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》的調(diào)查，在我國30萬噸以上大中型煤礦中，初中以下文化程度占62.67%，大專以上只占5.44%，高級工程技術(shù)人員占0.3%^[6]?？梢姡藛T的自身因素會直接導致事故的發(fā)生。

??? 其次，由于機器設(shè)備陳舊和老化、設(shè)備長期失修、安全性能差、安全防護設(shè)施不足等，導致了設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，生產(chǎn)設(shè)備和安全設(shè)施的不安全狀態(tài)為煤礦事故提供了必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，使煤礦事故的發(fā)生成為可能。即物的不安全間接導致了人員作業(yè)操作中的失誤，引發(fā)安全事故。如2002年6月20日發(fā)生在黑龍江雞西礦務(wù)局城子河煤礦的造成115人死亡的特大瓦斯爆炸事故，其原因就在于對通風扇乏必要的日常檢修和維護，導致在人員在煤礦作業(yè)中局部通風扇停止運轉(zhuǎn)，造成局部瓦斯積聚，從而引起瓦斯爆炸，造成重大的人員傷亡。

??? 再次，我國煤炭生產(chǎn)作業(yè)的自然環(huán)境復(fù)雜惡劣，在煤礦開采過程中，職工人員容易受到滲水透水、煤塵中毒、頂板掉牙等自然災(zāi)害的威脅，且作業(yè)面過于集中、通風不暢、照明不足等，容易導致事故的發(fā)生，造成人員傷亡。以2002年數(shù)據(jù)為例，全國煤礦共發(fā)生頂板事故2364起，死亡2766人；共發(fā)生水害事故162起，死亡516人^[7]。可見，環(huán)境的不安全也間接影響人員的操作，導致煤礦事故的發(fā)生。

最后，我國煤礦企業(yè)在生產(chǎn)布局方面整體規(guī)劃不合理，盲目設(shè)置作業(yè)面，隨意增加作業(yè)點，對職工的安全培訓教育工作不到位，有關(guān)政府部門或煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)對煤礦企業(yè)的監(jiān)督和管理不力，致使一些煤礦企業(yè)能夠在不具備安全生產(chǎn)條件的前提下長期組織生產(chǎn)。管理的失誤既包括了作為管理者的人員失誤，也包括由于管理者的盲目領(lǐng)導引發(fā)職工人員操作時的失誤，最終導致事故的發(fā)生。

可見，人的因素的變化會造成機器、環(huán)境、管理三個因素的改變，人員自身綜合素質(zhì)高可以最大限度發(fā)揮機器的性能，減少環(huán)境的污染和破壞，并且提高管理水平。而機器、環(huán)境、管理這三個因素又是相互影響相互改變的，精良的機器使環(huán)境免受各種污染和管理作用更有效的發(fā)揮，良好的環(huán)境可以提高機器的可靠性，科學的管理可以協(xié)調(diào)機器和環(huán)境的匹配。

4.結(jié)論

?? 本文首先分析了我國煤礦安全的現(xiàn)狀：百萬噸死亡率仍偏高，在對事故的統(tǒng)計結(jié)果中，得出發(fā)生煤礦事故總數(shù)中的70%~90%是由人的不安全行為所造成的?；诿旱V本質(zhì)安全管理體系的四大因素分析，結(jié)合事故因果連鎖理論，對煤礦安全事故發(fā)生的原因進行了全面詮釋。即在海因里希因果連鎖理論關(guān)于人的不安全行為是事故發(fā)生的主要直接原因的基礎(chǔ)上，引入煤礦本質(zhì)安全管理體系的其他三個因素：機器、環(huán)境、管理。人自身的因素缺陷會使人員在作業(yè)時產(chǎn)生失誤，造成人員直接失誤，導致安全事故的發(fā)生；而機器、環(huán)境、管理三個因素的缺陷又會誘發(fā)人員在作業(yè)時發(fā)生間接失誤，同樣導致安全事故的發(fā)生。同時，人的因素變化又影響著其他三個因素的改變，因此，人的因素缺陷是安全事故發(fā)生的主要原因。

[1]范啟煒，王魁軍，曹林.我國煤礦災(zāi)害事故頻發(fā)的原因分析[J].中國煤炭，2003.29（7）：9～11

[2]黃戰(zhàn)川.基于組織管理視角的中國煤礦安全事故成因分析[D]，西安科技大學碩士學位論文(2008)

[3] 劉海濱，李光榮.煤礦本質(zhì)安全特征及管理方法研究[J].中國安全科學社會報，第17卷，2007(04):68

[4] 張吉，徐仲景.煤礦本質(zhì)安全管理體系的建立與實施[J].礦業(yè)安全與環(huán)保，2010(08):132

[5] Abdul Raouf. Theory of Accident Causes [M]. International Labour Office: Encyclopaedia ofOccupational Health and Safety，2002

[6]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，國家煤礦安全監(jiān)察局編.《國家安全生產(chǎn)科技發(fā)展規(guī)劃》，“煤礦領(lǐng)域研究報告:2004一2010”，2003

[7]國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站.“2000年全國安全生產(chǎn)情況分析”.

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