摘要：本文分析了目前我國煤礦安全的現(xiàn)狀，解釋了我國煤礦企業(yè)安全事故產(chǎn)生的原因，基于煤礦本質(zhì)安全管理體系，結(jié)合事故致因理論，并根據(jù)我國煤礦事故發(fā)生的規(guī)律，提出符合我國實際的煤礦事故致因理論模型。

關(guān)鍵詞：煤礦安全 本質(zhì)安全管理體系?事故致因模型

??? 我國是一個礦產(chǎn)資源大國，采礦業(yè)在國民經(jīng)濟中占很大比重，但安全工作卻相對落后，致使各類事故接連發(fā)生，造成嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失。據(jù)資料顯示，2005年在全世界產(chǎn)煤大國中，美國的百萬噸死亡率己下降到0.035左右，德國為0.04，南非為0.3，印度為0.27，澳大利亞為0，而中國2005年的這一指標值為2.81，遠遠高于世界平均水平。根據(jù)國家安全監(jiān)察局統(tǒng)計，每年我國煤礦發(fā)生一次死亡10人以上的事故均40起以上。目前經(jīng)過積極采取各類措施，我國煤礦安全生產(chǎn)狀況得到了很大的改善，2009年我國共發(fā)生煤礦安全事故1687起，死亡2535人，百萬噸死亡率第一次降到1以下，約為0.892，但據(jù)中國安監(jiān)總局透露，2010年中國煤礦事故起數(shù)仍為1403起，死亡人數(shù)高達2433人?？梢?，我國煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況仍然非常嚴峻，主要產(chǎn)煤地煤礦事故頻發(fā)，礦難傷亡人數(shù)不斷刷新世界紀錄，煤礦的安全生產(chǎn)成為我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展過程中一個特殊的社會問題。

我國煤礦安全事故的發(fā)生，有諸多方面因素影響，既有引發(fā)煤礦礦難的客觀直接原因，如違背煤炭開掘規(guī)律，盲目蠻干，超負荷生產(chǎn)；也有間接原因，如基礎(chǔ)工作薄弱，安全技術(shù)設(shè)備不足；還有客觀上的自然因素，如煤層自然賦存條件復(fù)雜多變，就業(yè)環(huán)境惡劣等；然而對事故的統(tǒng)計結(jié)果顯示，多數(shù)事故是由煤礦工人的不安全行為、管理層的決策失誤或者企業(yè)管理因素(如企業(yè)組織程序、企業(yè)文化和規(guī)則)等因素，即人的因素造成的^[1]。國內(nèi)外大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，在所發(fā)生的事故總數(shù)中70%~90%的事故是由人的不安全行為所造成的。在對現(xiàn)代工業(yè)企業(yè)事故的統(tǒng)計中，由人因直接或間接所引發(fā)的事故約占事故總數(shù)的85%以上，在一些大型的災(zāi)難性事故中，這一比例也高達70%~80%。在我國煤礦生產(chǎn)過程中所發(fā)生的重特大事故中，高達97.67%的事故是人為因素事故所導(dǎo)致的，其所占比例遠高于由其它因素引發(fā)的事故所占的比例^[2]?；谀壳拔覈旱V安全的現(xiàn)狀，為減少煤礦安全事故發(fā)生率，“本質(zhì)安全管理”這一管理理念隨之提出。

本質(zhì)安全管理是現(xiàn)代煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)的重要保障。煤礦本質(zhì)安全是一種“不斷追求系統(tǒng)安全極限”的管理理念，即在相對可靠的技術(shù)、設(shè)備及環(huán)境下，通過有效的管理機制與方法，消除導(dǎo)致煤礦系統(tǒng)不安全的主要因素即人的不安全行為，使煤礦災(zāi)害與事故發(fā)生率降至極低的、可接受的限度^[3]。

?煤礦本質(zhì)安全管理體系是一種創(chuàng)新安全管理模式，是實現(xiàn)人、機、環(huán)境、管理的統(tǒng)一。通過強化危險源辨識和風(fēng)險評估，嚴格管理流程、操作程序和操作標準，推行精細化管理，把風(fēng)險管理技術(shù)和人的行為管理納入安全管理體系之中，使員工職業(yè)健康、環(huán)境保護、全面質(zhì)量管理和安全管理得到緊密結(jié)合。其構(gòu)成要素為：人、機器、環(huán)境、管理。在生產(chǎn)過程中本質(zhì)安全管理體系要求做到：人員無失誤、設(shè)備無故障、系統(tǒng)無陷、管理無漏洞，達到人員、設(shè)備、環(huán)境、管理的本質(zhì)安全。

?? (1)從人員的方面看，人員因素發(fā)揮的作用直接影響機器設(shè)備、環(huán)境、管理三個因素的安全效能的發(fā)揮。本質(zhì)安全體系的人員對工作流程產(chǎn)生良好的作用，達到標準作業(yè)的要求，使人的行為符合安全要求，從而促進機器設(shè)備安全性能的改進、促使環(huán)境的改善和管理水平的提高，使煤礦生產(chǎn)持續(xù)保持安全狀態(tài)。

?(2)從機器設(shè)備方面看，機器設(shè)備本質(zhì)安全是創(chuàng)建本質(zhì)安全型煤礦重要保障。經(jīng)過本質(zhì)安全型人員的作用，機器設(shè)備始終處于良好的運行狀態(tài)，這樣可以有效的保障人員的安全，使環(huán)境免受各種污染和管理作用更有效的發(fā)揮。

?(3)從環(huán)境方面看，良好的環(huán)境能使人的行為和機器設(shè)備的狀態(tài)達到良好的融合，使之運作更加協(xié)調(diào)、高效、有序。

?(4)從管理方面看，要確保人員、機器設(shè)備、環(huán)境的和諧統(tǒng)一，必須追求管理的科學(xué)高效，使人員、機器設(shè)備、環(huán)境得到最優(yōu)的配置，從而最大限度的發(fā)揮各種資源的有效性。

通過本質(zhì)安全管理體系的構(gòu)成因素分析，得出人員的作用直接影響著機器、環(huán)境、管理的發(fā)揮，結(jié)合我國煤礦事故頻發(fā)的主要原因，可以看出人的不安全行為可以促成物的不安全因素，物的不安全因素又會在客觀上造成人出現(xiàn)不安全行為的條件。這就是煤礦事故原因分析中被廣泛研究的“事故致因理論”。

?? 事故致因理論(Accident-causing Theory)是從大量的典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出來的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，事故發(fā)生的本質(zhì)規(guī)律在不斷變化，人們對事故原因的認識也在不斷深入，先后出現(xiàn)了十幾種事故致因理論。其中，最具代表理論之一的海因里希事故因果連鎖理論建立了事故致因的事件鏈這一重要的概念，促進了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。

3.1.1海因里希事故因果連鎖理論

??? 海因里希通過研究事故致因理論，在繼承前人的研究基礎(chǔ)上，發(fā)展了事故致因理論，提出了因果連鎖理論。該理論的核心思想是：事故的發(fā)生不是一個孤立事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希的事故因果連鎖理論認為人員的傷害是事故的結(jié)果，事故的發(fā)生由人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)引起；人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)則是由人的缺點所造成；不良環(huán)境或先天遺傳因素又是誘發(fā)人的缺點的主要原因。這一事故致因過程如多米諾骨牌一般，第一塊骨牌倒下即第一個原因出現(xiàn)后，發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒，即相繼發(fā)生，直至產(chǎn)生傷害^[5]。

該理論認為人的不安全行為是事故發(fā)生的主要直接原因，海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中88%是由于人的不安全行為造成的，10%是由于物的不安全狀態(tài)造成的，還有2%是由于不可控因素造成的。同時，他認為即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于人的錯誤所致。于是海因里希強調(diào)企業(yè)安全管理工作的中心就是要移去事故連鎖中的一塊骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷亡事故的發(fā)生。根據(jù)我國國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國煤礦事故中的70~80%也是由于人的不安全行為(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律)所造成的。因而，可以認為海因里希的事故致因理論關(guān)于事故發(fā)生的直接原因的分析是符合煤礦事故發(fā)生規(guī)律的。