一、前言

　　1999年7月29日晚11時(shí)30分臺(tái)灣發(fā)生五十年來(lái)最大的一次停電，其原因是位于左鎮(zhèn)山區(qū)的一座編號(hào)326號(hào)的高壓電塔因「走山」而倒塌斷裂，龍崎到嘉民、中寮變電所間兩條345KV輸電回路因而發(fā)生短路，造成南北輸電失控，中北部電壓瞬間失衡，引起連鎖跳脫反應(yīng)，導(dǎo)致電力公司除了興達(dá)火力發(fā)電廠(chǎng)二部機(jī)組及大林火力發(fā)電廠(chǎng)六號(hào)機(jī)組仍能發(fā)出電力外，其余機(jī)組全部當(dāng)機(jī)，南北輸配網(wǎng)路完全解聯(lián)！

　　該次停電，臺(tái)塑新港廠(chǎng)區(qū)ABS廠(chǎng)爆炸，桃園煉油廠(chǎng)緊急泄壓應(yīng)變，石化紡纖工廠(chǎng)災(zāi)情嚴(yán)重，科技產(chǎn)業(yè)損失至少在10億元以上，而全臺(tái)的經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)至少在百億元以上。一座電塔倒塌就能癱瘓全臺(tái)，到底問(wèn)題出在那里？

　　其實(shí)326號(hào)電塔是在1970年由美國(guó)公司設(shè)計(jì)，1974年完成，計(jì)畫(huà)可用50年。但卻倒了，問(wèn)題在于當(dāng)時(shí)未做地質(zhì)鉆探。而不幸該地上有厚砂巖層，下有薄泥巖層，為一順向坡，邊坡有溪流經(jīng)過(guò)。經(jīng)年累月的沖刷與侵蝕，造成下方側(cè)向支撐力的喪失。雨季時(shí)砂巖含水量增加，在砂巖和泥巖介面會(huì)產(chǎn)生坡邊滑動(dòng)現(xiàn)象。據(jù)了解該公司坡邊穩(wěn)定措施有所不足，對(duì)因溪水沖刷及大雨造成的裂縫未能及時(shí)補(bǔ)強(qiáng)，才會(huì)釀成地層滑動(dòng)，形成走山而導(dǎo)致電塔崩塌情形。

　　目前國(guó)內(nèi)工安界最大的問(wèn)題是在任何事故發(fā)生后，都會(huì)尋找一些不是事業(yè)單位能控制的理由，然后頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，去進(jìn)行一些改善工作。而一旦失去媒體注意后，大家便不再追蹤改善情形，最后連如何改善也不重要了。長(zhǎng)期以來(lái)，大家都玩這種游戲，工安零災(zāi)害哪有實(shí)踐的可能？臺(tái)灣安全績(jī)效不佳，此種心態(tài)值得檢討。

　　二、安全績(jī)效卓越的相關(guān)因素

　　若仔細(xì)檢討臺(tái)灣的安全績(jī)效，令人不得不擔(dān)心安全工作已呈現(xiàn)極大問(wèn)題。臺(tái)灣1999年職災(zāi)死亡人數(shù)高達(dá)650人，較諸英國(guó)2001/2002年的249人，未免太不合理，我國(guó)產(chǎn)官學(xué)研各界能不感到汗顏？

　　另外，我國(guó)2001年的職災(zāi)千人率比1995年增加70﹪，傷害千人率增加90﹪。由下圖1所示，更令人感到不安的是我國(guó)安全績(jī)效有「事故循環(huán)」現(xiàn)象，表示安全仍有很大的改善空間。

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圖1.我國(guó)近年職災(zāi)統(tǒng)計(jì)圖

　　主管機(jī)關(guān)與檢查機(jī)構(gòu)并不是不重視，其實(shí)已大力在加強(qiáng)檢查。令人質(zhì)疑的是我國(guó)安全問(wèn)題究竟出在那里？是否有人用心思考，并采取正確對(duì)策，還是只把責(zé)任推給事業(yè)單位，而未檢討法規(guī)在制度面的缺失、安全管理在理念上的偏差？

　　各國(guó)工安績(jī)效優(yōu)越的公司均強(qiáng)調(diào)任何事故是由于管理上的缺失所造成。不論事故是肇因于人為失誤，或肇因于不遵守作業(yè)安全程序，歸根究底都是安全管理或行政管理的缺失所造成。

　　大家都公認(rèn)杜邦公司的安全績(jī)效名列前茅，其事故率早在80年前即已在1以下，20年前則已降低到0.1以下，近年則更低至0.03。以之與美國(guó)全產(chǎn)業(yè)的平均值相比，真是非常卓越！何以杜邦公司有如此卓越的成果？基本上可以圖2說(shuō)明：

　　由此金字塔，可以知道安全卓越的因素包括：

　　(一)、有優(yōu)良的安全文化

　　如果一個(gè)人看到走道上有勞務(wù)人員擦洗地板所遺水漬，就自動(dòng)請(qǐng)勞務(wù)人員將地板擦干，這樣子其他人就可不至于因地面潮濕而滑倒；如果員工看到有人站在旋轉(zhuǎn)椅上更換天花板的日光燈泡，就熱心告訴他：「椅子會(huì)旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)，人可能會(huì)跌倒?！谷绱思纯杀苊鉃?zāi)害的發(fā)生。這些都是因員工的安全行為而能防止事故發(fā)生的例子。只要工作場(chǎng)所人人都能隨時(shí)表現(xiàn)安全的行為，事故自然就遠(yuǎn)離大家。將安全行為自然地表現(xiàn)在工作上和生活中，安全成為習(xí)慣，零災(zāi)害就不是夢(mèng)！公司就會(huì)逐漸形成安全文化。

　　一個(gè)有安全文化的公司，員工將安全當(dāng)為公司的核心價(jià)值。因此人人有安全的智慧與行為，會(huì)自發(fā)性地將不安全的環(huán)境與行為加以導(dǎo)正、消除，公司成了無(wú)災(zāi)害的工作環(huán)境，安全績(jī)效自然卓越。

　　(二)、有效的安全衛(wèi)生管理系統(tǒng)

　　員工有安全的行為，工作場(chǎng)所有安全的環(huán)境，公司才是無(wú)災(zāi)害的場(chǎng)所。何謂安全的行為、環(huán)境？其標(biāo)準(zhǔn)何在？員工依循的是什么？其實(shí)員工依循的是安全衛(wèi)生良好系統(tǒng)所規(guī)范的安全程序、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這些正常的規(guī)范，就是員工遵循的軌道。當(dāng)大家在常軌內(nèi)運(yùn)作，安全自然可得，而一旦逾越常軌，就有罹災(zāi)的可能。

　　安全衛(wèi)生管理系統(tǒng)正如人的身體。有良好的身體，則各部份器官可在神經(jīng)系統(tǒng)的指揮下正常運(yùn)作。有時(shí)難免會(huì)有病菌的侵襲，但由于身體有監(jiān)測(cè)、預(yù)警、改正的自發(fā)性功能，所以除了能持續(xù)發(fā)揮各組織器官的功能外，更能持續(xù)不斷地改善缺失，維持身體的康健。安全衛(wèi)生各項(xiàng)工作就像組織器官，因其有系統(tǒng)的自主性功能，才能持續(xù)不斷運(yùn)轉(zhuǎn)、改善，而臻于至善—安全卓越。

　　進(jìn)年來(lái)，國(guó)際上頗獲接受的OHSAS18001，就是一套以風(fēng)險(xiǎn)管理為基礎(chǔ)的安全衛(wèi)生管理系統(tǒng)，其強(qiáng)調(diào)對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的潛在危害要加以辨識(shí)，所有可能的風(fēng)險(xiǎn)要加以評(píng)估，再對(duì)其中高風(fēng)險(xiǎn)部份提出控制、改善計(jì)畫(huà)，采取工程與管理措施，不斷監(jiān)督、量測(cè)執(zhí)行情形，若有缺失，再提出進(jìn)一步之改善方案，如此透過(guò)不斷的PDCA持續(xù)改善過(guò)程，而建立安全衛(wèi)生的工作環(huán)境。

　　(三)、卓越的安全領(lǐng)導(dǎo)/安全承諾

　　在杜邦的安全信念中，主管人員要負(fù)起安全的絕對(duì)責(zé)任（accountability），這與事故是由于管理的缺失所造成的理念是一致的，也較我國(guó)法令強(qiáng)調(diào)雇主應(yīng)負(fù)安全衛(wèi)生綜理之責(zé)，主管人員應(yīng)負(fù)執(zhí)行之責(zé)，更明確表示出主管是安全卓越的關(guān)鍵，只有主管人員能示范良好的安全行為，將安全當(dāng)作核心價(jià)值，工作人員才會(huì)以安全為尊，才會(huì)遵守安全的規(guī)范，表現(xiàn)安全的行為。
　高階主管（特別是事業(yè)單位的負(fù)責(zé)人）的安全領(lǐng)導(dǎo)，更是安全卓越的關(guān)鍵。只有他們能重視安全、示范安全，支持并提供安全的人員、經(jīng)費(fèi)與設(shè)備，參與安全的活動(dòng)，才會(huì)讓下屬學(xué)習(xí)到安全的重要性，愿意以安全為首要的工作，花心思去為安全打拼。

　　古諺云：「風(fēng)俗之厚薄奚自乎？自乎一二人之心而已矣！」所以高階主管對(duì)安全的承諾、決心及領(lǐng)導(dǎo)，是引導(dǎo)大家建立安全風(fēng)氣的最根本基礎(chǔ)，也是安全卓越的關(guān)鍵因素。

　　三、安全文化的內(nèi)涵

　　何謂安全文化？

　　基本而言，安全文化是組織與個(gè)人共同建立一種超乎一切之上的特性與態(tài)度，而在各項(xiàng)作業(yè)中，能確保「安全議題的重要性得到應(yīng)有的重視」。

　　也就是說(shuō)，安全文化是事業(yè)單位每一個(gè)人的安全態(tài)度與習(xí)性，大家以安全為一切作業(yè)的核心價(jià)值的狀態(tài)。

　　因此，有良好安全文化的事業(yè)單位，基本上應(yīng)有的安全文化內(nèi)涵包括：全員參與、授權(quán)、安全是核心價(jià)值、有效的教育訓(xùn)練。