摘 要 系統(tǒng)追問(wèn)，是礦井本質(zhì)安全型文化建設(shè)的核心理念。本文認(rèn)為系統(tǒng)追問(wèn)是對(duì)現(xiàn)行煤礦安全文化進(jìn)行本質(zhì)反思的結(jié)果，是礦井本質(zhì)安全型文化建設(shè)的引導(dǎo)器、助推器、加速器，同時(shí)它科學(xué)地提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配辦法。系統(tǒng)追問(wèn)，立足于系統(tǒng)，形成于追問(wèn)。這一理念突出本質(zhì)安全型文化的特色，認(rèn)識(shí)、理解、把握、應(yīng)用它，就能達(dá)到“綱舉目張”之效，使礦井安全管理快速上升到一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展的新水平。

所謂本質(zhì)安全礦井，指的是通過(guò)追求人、物、系統(tǒng)、制度的安全和諧統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)無(wú)缺陷、管理無(wú)漏洞、設(shè)備零缺陷，安全無(wú)事故的礦井恒久性安全目標(biāo)。推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過(guò)程，是對(duì)傳統(tǒng)礦井安全管理思維模式的一次革命，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的符合煤礦企業(yè)特點(diǎn)的重新定位的安全價(jià)值觀，以及與之相連的理念、制度和行為習(xí)慣，構(gòu)成了礦井的本質(zhì)安全文化。

這種文化的核心理念，就是系統(tǒng)追問(wèn)。即系統(tǒng)思考、本質(zhì)追問(wèn)。這不僅是步入本質(zhì)安全型礦井的入門(mén)鑰匙，也是營(yíng)造本質(zhì)安全文化的引領(lǐng)工具。本文將結(jié)合徐礦集團(tuán)創(chuàng)建本質(zhì)安全型礦井的實(shí)踐來(lái)詳細(xì)論述這一問(wèn)題。

一、系統(tǒng)追問(wèn)是對(duì)現(xiàn)行煤礦安全文化進(jìn)行本質(zhì)反思的結(jié)果

系統(tǒng)追問(wèn)，立足于系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)以聯(lián)系的、整體的、細(xì)節(jié)的思想路線去認(rèn)識(shí)解決煤礦安全問(wèn)題。是對(duì)現(xiàn)行安全文化進(jìn)行反思和評(píng)估的結(jié)果。

1．安全為天是煤礦現(xiàn)行安全文化的最形象概括

“安全為天”，這是在煤礦企業(yè)耳熟能詳?shù)囊痪湓挘鼧O為形象地概括了煤礦現(xiàn)行安全文化的本質(zhì)內(nèi)涵。“天”，在中國(guó)文化中具有極端重要的地位。中國(guó)古代哲學(xué)認(rèn)為“天地人”乃世間基本要素，而“天”為第一；“天不可欺”意味著“天”的神秘，最高的公理稱(chēng)之為“天理”；最高的統(tǒng)治者稱(chēng)為“天子”等等，而煤礦的“天”字文化，隱含著至少三方面的含義：

(1)一貫性。煤礦的安全問(wèn)題是伴隨煤礦這一概念產(chǎn)生消滅過(guò)程的終身問(wèn)題。它無(wú)時(shí)不在，從建井之日到關(guān)井之時(shí)。它無(wú)處不在，從井上到井下，從運(yùn)輸大巷到采掘頭面。是人們并不需要但卻不得不長(zhǎng)期面對(duì)的問(wèn)題。因此在現(xiàn)行的安全文化中形成了“無(wú)可奈何”的心態(tài)，代表意識(shí)就是“安全事故不可避免論”。這一安全文化特色客觀上取決于煤礦較為復(fù)雜的生產(chǎn)環(huán)境，另外也來(lái)自于“安全的要求貫徹始終，而安全事故也始終出現(xiàn)”的安全管理實(shí)踐。

(2)強(qiáng)制性?！疤臁钡母拍钚纬桑嵌喾矫嬉蛩乩鄯e的結(jié)果，而安全為天中“天”的權(quán)威是依靠各類(lèi)制度加以確定的。違反了關(guān)于安全的規(guī)章制度，就會(huì)受到處罰。

(3)主導(dǎo)性。安全工作在整個(gè)礦井生產(chǎn)中具有主導(dǎo)性地位。 “先安全后生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)”、“當(dāng)安全和生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)先要安全”、“誰(shuí)抓安全都不越權(quán)，怎么管安全都不過(guò)分”諸多類(lèi)似理念深入人心。

2．突出于禁止、被動(dòng)(后發(fā))、事件本身及共性使現(xiàn)行安全文化陷入死循環(huán)

禁止的作用點(diǎn)在于人，它的出發(fā)點(diǎn)否認(rèn)人的本質(zhì)需求是安全的。因而禁止突出于對(duì)人的限制，而忽視了系統(tǒng)、制度、物等方面協(xié)調(diào)統(tǒng)一的因素。人在其中扮演的是受禁止的角色，使其主導(dǎo)地位喪失。比如在許多事故的原因分析中，“個(gè)人安全意識(shí)淡薄”幾乎成了公用條款。可馬斯洛需求層次理論告訴我們：人對(duì)生命的需要是最基本的需要。沒(méi)有哪一位礦工愿意受到傷亡的危害，任何事故的產(chǎn)生都是整個(gè)安全系統(tǒng)諸多因素共同作用的產(chǎn)物。而人的因素應(yīng)是最活躍的、居于主導(dǎo)地位而不是被禁止地位的因素。人，在本質(zhì)有著對(duì)安全的需要，安全管理的基點(diǎn)應(yīng)是激發(fā)強(qiáng)化這一需要?！拔乙踩睉?yīng)徹底取代“要我安全”。

突出于被動(dòng)和后發(fā)，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)行的規(guī)章制度大多起源于對(duì)已發(fā)事故的分析歸納提煉，“條條規(guī)程血染成，且莫再用血來(lái)染”就是安全管理流程的形象表述，見(jiàn)上圖。

從這一圓環(huán)中我們可以看出，規(guī)章的形成和落實(shí)總是被動(dòng)的滯后于事故的發(fā)生，而事故的發(fā)生才是我們禁止的目的。這使得現(xiàn)行的安全文化成為一種約束性文化。安全的目的被異化為單一的對(duì)制度的遵守。安全問(wèn)題如籠中之虎，現(xiàn)在做的是如何加固鐵籠、增加看守，而在“老虎(安全問(wèn)題)”為何傷人等本質(zhì)問(wèn)題缺乏系統(tǒng)思考。這便形成了“年年栽花花不成”的尷尬局面。一旦出了問(wèn)題，也只在加大約束(鐵籠)、增加處罰(處罰看守人員)下功夫。

突出于事件本身，使我們忽視了對(duì)安全問(wèn)題缺乏深度的把握。就事論事，就點(diǎn)說(shuō)點(diǎn)，使得安全管理缺少前瞻性，如同“救火”一般，疲于應(yīng)付。

突出于共性，重點(diǎn)體現(xiàn)在制度、教育和管理形式上。所有的職工手捧相同的教材參加一樣的培訓(xùn)，一年如此年年如此。因諸如工作面環(huán)境、人員個(gè)體身體心理等方面變化而產(chǎn)生的安全特殊睦要求被漠視。

二、系統(tǒng)追問(wèn)是礦井本質(zhì)安全型文化建設(shè)的引導(dǎo)器

徐礦集團(tuán)在2001年開(kāi)始推進(jìn)本質(zhì)安全型礦井建設(shè)時(shí)，固有安全文化的慣性，產(chǎn)生了負(fù)面的影響。結(jié)果一是對(duì)本質(zhì)安全這一嶄新的安全文化模式缺乏理解和認(rèn)同，雖有急于求變之心，但對(duì)于新的觀念一片茫然，無(wú)從下手；二是將本質(zhì)安全創(chuàng)建作為一張新的安全管理標(biāo)簽。一切內(nèi)容照舊、新瓶裝上了舊酒。應(yīng)對(duì)這種現(xiàn)象，急需找到一個(gè)“抓手”，即切入點(diǎn)。而這個(gè)點(diǎn)的選擇必須有牽一發(fā)而動(dòng)全身的功效。實(shí)踐證明，系統(tǒng)追問(wèn)較好地體現(xiàn)了此功能。

系統(tǒng)追問(wèn)，在對(duì)本質(zhì)安全本質(zhì)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)上有“驅(qū)云撥霧”之效。本質(zhì)，即事物的內(nèi)在的必然的規(guī)律性的聯(lián)系。它隱藏于各種表象云霧之中，被層層包裹，認(rèn)知上存在難度是必然的。而通過(guò)系統(tǒng)追問(wèn)，接近本質(zhì)就變成了一個(gè)生動(dòng)而興趣的過(guò)程，對(duì)本質(zhì)的描述也自然簡(jiǎn)單、形象而又不失深刻。

思維流程擇要如下：

?創(chuàng)建本質(zhì)安全礦井與以前的創(chuàng)建安全礦井最明顯的區(qū)別→本質(zhì)→?本質(zhì)→最根本的，最原始，最難以改變的→?怎樣才能做到本質(zhì)→做本質(zhì)的事→?哪些是本質(zhì)的事→?本質(zhì)安全最后達(dá)到怎樣的效果……

系統(tǒng)追問(wèn)的結(jié)果，在職工之中有了各自對(duì)本質(zhì)安全表述方式不同，但卻極其趨近本質(zhì)的過(guò)程。

譬如“剃須刀”定義：傳統(tǒng)的剃須刀，要具備一定專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的理發(fā)師操作，但仍不免對(duì)人的皮膚造成傷害。后改進(jìn)為在刀片兩邊放上夾具，操作變得簡(jiǎn)單，對(duì)人的傷害程度受到限制，但稍不注意依然可能劃傷臉部。繼續(xù)改進(jìn)為電動(dòng)剃須刀式樣，刀片外加有結(jié)實(shí)細(xì)致的安全網(wǎng)，此種狀態(tài)下，使刀片和皮膚不再親密接觸，在不專(zhuān)門(mén)有意破壞的前提下，即使想刮破皮膚也難以做到。實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全，就是要象追求剃須刀的完善一樣，想不安全都做不到。

“想不安全都做不到”，這是系統(tǒng)追問(wèn)的結(jié)果，也是對(duì)本質(zhì)安全目標(biāo)的本質(zhì)描述。系統(tǒng)追問(wèn)使得人們迅速越過(guò)了對(duì)本質(zhì)安全認(rèn)識(shí)的門(mén)檻，以最快捷的方式直接登堂入室。

三、系統(tǒng)追問(wèn)是礦井本質(zhì)安全實(shí)踐的助推器

系統(tǒng)追問(wèn)作為本質(zhì)安全文化的核心理念力，表現(xiàn)在其思維方式，具有突出的實(shí)際操作意義。

系統(tǒng)追問(wèn)使管理者更明確指向系統(tǒng)改進(jìn)。比如徐礦集團(tuán)某煤礦2003年1～6月份違章爬皮帶蹬鉤頭的“三違”發(fā)生率比往年同期下降了九成以上。系統(tǒng)追問(wèn)法發(fā)揮了重要作用。該礦通過(guò)分析追問(wèn)，認(rèn)為職工爬皮帶蹬鉤頭的直接動(dòng)因是為了減少體力付出。而體力付出太大是因?yàn)殡S著礦井開(kāi)采程度的加深，路道越來(lái)越遠(yuǎn)。路道的絕對(duì)距離是不可主控因素，但可以通過(guò)增加助行設(shè)施來(lái)相對(duì)“縮短”其距離。于是他們相繼在大巷增加了人行車(chē)的車(chē)次、在斜巷安裝了猴車(chē)、短距離反坡則加裝助力器，職工隨時(shí)有合理簡(jiǎn)便的代步工具，冒險(xiǎn)爬皮帶蹬鉤頭的現(xiàn)象幾近于無(wú)。再如針對(duì)“兩道風(fēng)門(mén)同時(shí)打開(kāi)”這一老大難習(xí)慣性違章問(wèn)題，按系統(tǒng)追問(wèn)之法，在兩道風(fēng)門(mén)之間裝了一個(gè)非常簡(jiǎn)易的連動(dòng)裝置。A風(fēng)門(mén)不關(guān)閉，則無(wú)法打開(kāi)B風(fēng)門(mén)。使兩風(fēng)門(mén)同時(shí)打開(kāi)成為不可能。有效防止了因兩道風(fēng)門(mén)同時(shí)打開(kāi)而發(fā)生事故的可能。

系統(tǒng)追問(wèn)，使作業(yè)者形成“精細(xì)實(shí)”的工作作風(fēng)。追問(wèn)，就是不間斷持續(xù)地探尋。即求精求細(xì)、求深求實(shí)。某礦發(fā)生一起因空噴空錨造成的頂板傷人事故。按傳統(tǒng)事故處理程序，就是找出責(zé)任者，予以懲處，以儆效尤。但按系統(tǒng)追問(wèn)法，則最大范圍的提高了作業(yè)者的安全責(zé)任意識(shí)。按系統(tǒng)追問(wèn)的理念，直接違章指揮的班長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)群監(jiān)員、當(dāng)班職工以致工區(qū)區(qū)長(zhǎng)書(shū)記、副區(qū)長(zhǎng)、乃至礦上的職能科室、礦長(zhǎng)等都能找到各自在這一事故的角色責(zé)任。如在對(duì)班長(zhǎng)為什么違章指揮的追問(wèn)中，由趕進(jìn)尺的表面現(xiàn)象可漸次追溯到整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)的流程設(shè)計(jì)，甚至運(yùn)搬工區(qū)一個(gè)檢修工的具體作業(yè)行為。由群監(jiān)員因擔(dān)心打擊報(bào)復(fù)現(xiàn)場(chǎng)制止不力的現(xiàn)象，探求到安全保障性制度的缺陷等等。系統(tǒng)追問(wèn)保證了角色定位的可行，也在無(wú)數(shù)個(gè)“為什么?”“怎么辦?”的追問(wèn)過(guò)程中得以形成“精細(xì)實(shí)”的作風(fēng)。

四、系統(tǒng)追問(wèn)是礦井本質(zhì)安全型文化建設(shè)的加速器

系統(tǒng)追問(wèn)，立足于系統(tǒng)，形成于追問(wèn)。這一理念突出代表了本質(zhì)安全型文化的特色，即把安全管理的過(guò)程與目標(biāo)融為一體。即是一個(gè)不斷趨近目標(biāo)的過(guò)程，也是由許多過(guò)程累加的目標(biāo)。其進(jìn)取性使這一理念充滿靈動(dòng)，運(yùn)用得當(dāng)便可使本質(zhì)安全文化建設(shè)呈加速發(fā)展。

其“加速度”功能來(lái)自于如下幾方面

1．系統(tǒng)追問(wèn)立足于人的主動(dòng)思考

人是本質(zhì)安全文化建設(shè)中的骨干要素，也是最具活力的要素。系統(tǒng)追問(wèn)立足于人的主動(dòng)思考。追問(wèn)的程度愈大，人的思考判別的力度也就愈強(qiáng)。而在追問(wèn)中不斷錘煉提高的思考能力會(huì)使得下一步的追問(wèn)具有更高的質(zhì)量。不斷遞進(jìn)的更高質(zhì)量的系統(tǒng)追問(wèn)會(huì)為本質(zhì)安全型文化的建設(shè)提供漸進(jìn)漸強(qiáng)的不竭動(dòng)力。

2．系統(tǒng)追問(wèn)強(qiáng)調(diào)于以系統(tǒng)為平臺(tái)

系統(tǒng)追問(wèn)可以由任一安全元素點(diǎn)導(dǎo)入。但又絕不僅限于一個(gè)點(diǎn)或若干點(diǎn)，甚至礦井的通風(fēng)系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、機(jī)電系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)、原煤系統(tǒng)等實(shí)物系統(tǒng)，它的基本平臺(tái)是礦井包括人、物、制度和務(wù)實(shí)物系統(tǒng)相互交融的大系統(tǒng)。其廣闊的運(yùn)行空間使之不會(huì)步入傳統(tǒng)安全管理的死胡同。按其理念指導(dǎo)，任何狀態(tài)下都會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)、新的追問(wèn)、新的解決問(wèn)題的辦法，而這些發(fā)現(xiàn)、追問(wèn)、解決問(wèn)題，均因基于大系統(tǒng)平臺(tái)產(chǎn)生而具有相應(yīng)的高度，這一高度又因其對(duì)系統(tǒng)的總攬程度而處于動(dòng)態(tài)上升之中，促使整個(gè)本質(zhì)安全礦井的建設(shè)呈現(xiàn)遞進(jìn)性。

3．系統(tǒng)追問(wèn)可有效調(diào)動(dòng)全員參與意識(shí)

系統(tǒng)追問(wèn)作用于具體的安全元素點(diǎn)，而隨著追問(wèn)的深入，每一安全元素點(diǎn)又會(huì)牽出更多的點(diǎn)。層層追問(wèn)，逼近本質(zhì)。點(diǎn)點(diǎn)相連，連點(diǎn)成面。會(huì)調(diào)動(dòng)越來(lái)越多的人參與其中。參與程度愈高，本質(zhì)安全文化的“化(即認(rèn)同)”的程度也就愈高。

五、系統(tǒng)追問(wèn)是礦井本質(zhì)安全型文化的本質(zhì)要求

實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全就要在安全管理中透對(duì)現(xiàn)象看本質(zhì)、深入現(xiàn)象抓本質(zhì)。而系統(tǒng)追問(wèn)則科學(xué)的提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配辦法。

系統(tǒng)追問(wèn)強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)分析”，即應(yīng)用“冰山理論”或20／80規(guī)律。形成如下觀點(diǎn)：

(1)安全事故本身只是安全事件的20％，是冰山浮在水上的部分。而隱藏于事故后的原因占80％，抓住這80％才算抓住了安全管理的本質(zhì)。獎(jiǎng)懲只應(yīng)成為確保本質(zhì)實(shí)現(xiàn)的手段而不是目的。

(2)安全管理80％的力量應(yīng)放在解決80％的問(wèn)題上。而認(rèn)識(shí)80％的問(wèn)題要從20％的安全事件本身入手。

(3)發(fā)生事故是我們不需要的，不發(fā)生事故是我們需要的。我們應(yīng)該把80％的精力放在我們需要的事情——即如何有效確保安全，預(yù)防事故而不是事故的處理上。

人在本質(zhì)安全文化諸因素中具有先決性、引導(dǎo)性地位。系統(tǒng)追問(wèn)據(jù)此提出本質(zhì)安全之人的構(gòu)成要素。

本質(zhì)安全之人＝想(安全意識(shí))+會(huì)(安全技能+專(zhuān)業(yè)崗位知識(shí))+能(安全設(shè)備+環(huán)境+制度)。

本質(zhì)安全文化，要求全員的認(rèn)同和參與，要求其可操作性和實(shí)效性。系統(tǒng)追問(wèn)據(jù)此提出的安全個(gè)體“四步驟通用追問(wèn)法”可很好的實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

追問(wèn)一：在目前安全生產(chǎn)中，自己扮演了哪些角色?

追問(wèn)二：我為這些角色要承擔(dān)哪些責(zé)任和義務(wù)?

追問(wèn)三：我現(xiàn)在有哪些資源(包括知識(shí)技能、職務(wù)權(quán)利、環(huán)境、工具)可以幫助我達(dá)到所要達(dá)到的責(zé)任和義務(wù)?

追問(wèn)四：按照上面的追問(wèn)，目前有哪些角色我扮演得相當(dāng)成功?哪些則不然?如何改進(jìn)?

礦井本質(zhì)安全型文化的建設(shè)，就其實(shí)質(zhì)而言是一個(gè)永無(wú)止點(diǎn)的過(guò)程，而系統(tǒng)追問(wèn)恰當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)了這一要求，它可以通過(guò)由零散的到系統(tǒng)的、隨意的到規(guī)范的、暫時(shí)的到恒久的等方面的轉(zhuǎn)變過(guò)程來(lái)快步趨近本質(zhì)安全的目標(biāo)。

系統(tǒng)是包含了本質(zhì)的系統(tǒng)，追問(wèn)是本質(zhì)的追問(wèn)，追問(wèn)的本質(zhì)目的在于通過(guò)協(xié)調(diào)規(guī)范人、物、制度的關(guān)系，使之和諧統(tǒng)一于安全生產(chǎn)的大系統(tǒng)之中。馬克思指出：“社會(huì)生活在本質(zhì)上是實(shí)踐的”。恩格斯說(shuō)：“人的思維的最本質(zhì)和最貼切的基礎(chǔ)，正是所引起的自然界的變化，而不僅僅是自然界本身”(恩格斯《自然辯證法》)。根據(jù)此規(guī)律判斷，系統(tǒng)追問(wèn)作為一個(gè)具有實(shí)踐特色的理念恰當(dāng)?shù)貪M足創(chuàng)建本質(zhì)安全文化這一社會(huì)活動(dòng)的本質(zhì)要求。

綜上所述，結(jié)合徐礦集團(tuán)創(chuàng)建本質(zhì)安全型礦井的實(shí)踐證明，系統(tǒng)追問(wèn)，是礦井本質(zhì)安全型文化建設(shè)的核心理念，理解它、認(rèn)識(shí)它、把握它就能達(dá)到“綱舉目張”之效，使礦井安全管理快速上升到一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展的新水平。