患者安全文化相關(guān)概述
安全文化，是指以安全為目的，將文化的所有內(nèi)涵向此方向推進(jìn)，保持組織內(nèi)的所有人員對安全有著共同的態(tài)度與價值取向。
患者安全，是指醫(yī)院護(hù)理工作人員在對患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)得過程中，運用各種方法，盡可能預(yù)防和降低對患者造成傷害和不良影響。
患者安全文化，這一概念最早有singer等（2003）提出，其理論根據(jù)是一切以確保對患者沒有損害為先。在醫(yī)院護(hù)理工作中，患者安全文化主要是指護(hù)士在對患者的護(hù)理工作中，以“保證患者安全”為其價值觀念和行為準(zhǔn)則。
患者安全的內(nèi)涵包括如下三個方面：
（1）技術(shù)安全：不發(fā)生誤診誤治、不發(fā)生診療規(guī)范和操作規(guī)程規(guī)定之外的損害，不發(fā)生其它醫(yī)源性損害。
（2）管理安全：因管理不當(dāng)而致的意外傷害，如墜床、碰傷、跌倒、壓瘡、搬運意外及其它意外傷害。
（3）心理安全：不發(fā)生由于不良的醫(yī)療行為造成患者心理及精神的損害。如由于保護(hù)性醫(yī)療執(zhí)行不好、溝通不當(dāng)，給患者造成擔(dān)心、疑慮、恐懼甚至巨大的心理壓力。
2.1.2 護(hù)士與患者安全文化
通常在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中，更多的是強(qiáng)調(diào)護(hù)理，這并非是否定治療的作用與價值，而是表明護(hù)理在促進(jìn)病人安全過程中的重要性。
關(guān)于護(hù)士對患者安全的影響，Vanderbilt大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)理工作人員對患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的時間與次數(shù)對提高病人安全非常有效。Aiken 認(rèn)為護(hù)士的護(hù)理強(qiáng)度與患者的死亡率存在著一定的關(guān)聯(lián)。Unruh研究證明：如果增加百分之十的護(hù)理人員，那么就會降低患者發(fā)生不良事件的概率。英國某項研究結(jié)果指出：護(hù)士的護(hù)理時間與床護(hù)比與患者的住院時間、搶救失敗率等因素存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。也就是說，護(hù)理時間越高，床護(hù)比越高，患者的住院時間越短、搶救失敗率越低，越能夠促進(jìn)患者的痊愈。這一系列研究都表明：護(hù)理人員與患者之間有著密切的關(guān)系，護(hù)理工作越細(xì)致、護(hù)理人員越充足、護(hù)理行為越安全，越有利于患者的康復(fù)。護(hù)士作為預(yù)防和避免醫(yī)療事故的重要因素，在患者康復(fù)過程中發(fā)揮著重要的作用，Greenberg 認(rèn)為:護(hù)士不僅僅提供輔助工作，同時還可以阻止醫(yī)生的一些導(dǎo)致患者產(chǎn)生更壞、更嚴(yán)重的行為。護(hù)士是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的一類尚未被完全開發(fā)和保護(hù)的重要資源。2015年IOM報告中明確指出護(hù)理對患者安全起決定性作用，護(hù)理管理不規(guī)范、護(hù)士消極怠工是患者安全最直接最危險的威脅。美國加利福尼亞地區(qū)對15所醫(yī)院的患者安全文化情況的調(diào)查結(jié)果也表明：與其他醫(yī)護(hù)人員對比，護(hù)士的患者安全認(rèn)知程度能夠更直觀的顯示患者安全管理水平。因此，越來越多的專家表明：護(hù)士隊伍不穩(wěn)定，將會大大影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、護(hù)理水平，并對醫(yī)院形象造成強(qiáng)烈負(fù)面影響，從長遠(yuǎn)看，嚴(yán)重制約了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的良好發(fā)展和進(jìn)步。
重視護(hù)理，就意味著對患者安全的負(fù)責(zé)。在醫(yī)護(hù)工作中，護(hù)士處于醫(yī)護(hù)工作的最前沿，與患者在治療、護(hù)理、服務(wù)、溝通等方面接觸最為頻繁。因此，在護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件頻率也相對較高。有研究表明：在護(hù)理工作中發(fā)生的安全問題比例高達(dá)40%，因此護(hù)士在承擔(dān)患者安全不良事件中的責(zé)任數(shù)量相比也較高。
因此，提高護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)知，對于保障患者安全，提高醫(yī)療康復(fù)率，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，有著至關(guān)重要的作用。
2.2 護(hù)理文化
2.2.1 護(hù)理概述
自19世紀(jì)中期，南丁格爾創(chuàng)立護(hù)理專業(yè)以來，護(hù)理學(xué)科的發(fā)展已經(jīng)走過了100多年的歷程。
關(guān)于“護(hù)理”的定義，不同的學(xué)者、不同的時間段，對“護(hù)理”的理解也存在著一定的差異，這也反映出護(hù)理專業(yè)的發(fā)展以及社會對護(hù)理的需要。
彭美慈等 總結(jié)我國醫(yī)療護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗與知識，深入探討“什么是護(hù)理”。他指出，護(hù)理是保持對患者健康狀態(tài)的動態(tài)關(guān)注，是幫助患者了解病情、以患者身體具體情況為基本點，為患者提供護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防疾病、增強(qiáng)抵抗力、促進(jìn)恢復(fù)的目的。這一界定充分結(jié)合了我國當(dāng)前護(hù)理工作的實際，同時將病人的范圍不限定在醫(yī)院內(nèi)，而是包括醫(yī)院病人、其他病人乃至整個人類社會。
黃人健等 將“護(hù)理”定義為：充分調(diào)動人文、社會、自然科學(xué)等多學(xué)科知識，以個人、家庭、社會群體為服務(wù)對象， 對其健康狀況進(jìn)行了解，并對病人的健康進(jìn)行照顧，從而減輕病人的痛苦，使其擺脫病痛，恢復(fù)健康，提高其生存質(zhì)量。
王繡瑛指出:“護(hù)理學(xué)其主要任務(wù)是維護(hù)人的身心健康，預(yù)防疾病，在生老病死的各個階段中配合醫(yī)療，進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)康復(fù)，慰藉垂危的病人。”
2000年，世界衛(wèi)生組織在《護(hù)理工作范疇的報告》中提出，護(hù)士工作主要有以下四個方面:
（1）照顧患者:護(hù)士應(yīng)該遵其護(hù)理本質(zhì)，照顧病人，幫助病人完成病人不方便或者不能完成的日常生活活動。護(hù)士需要幫助病人克服焦慮、緩解壓力、恢復(fù)健康。
（2）協(xié)助治療:護(hù)士需要嚴(yán)格遵循醫(yī)生給出的診療方案和計劃。保持對病人的動態(tài)關(guān)注，并將病人的身體狀況及時反饋給主治醫(yī)生。
（3）健康指導(dǎo):護(hù)士需要幫助患者了解疾病、認(rèn)識其自身狀況，指引其正確健康的生活方式，如飲食、康復(fù)訓(xùn)練等，預(yù)防疾病的再次發(fā)生或并發(fā)癥的發(fā)生。
（4）協(xié)調(diào)溝通：護(hù)士是醫(yī)生與病人溝通之間的紐帶，因此護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時將患者的具體情況反饋給醫(yī)生，并與醫(yī)生進(jìn)行溝通，商討更好的治療與護(hù)理方案。
2.2.2 護(hù)理文化的涵義
所謂護(hù)理文化是指，護(hù)理人員秉持共同的價值取向與行為準(zhǔn)則，創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，從而形成一個統(tǒng)一的行動準(zhǔn)則。
護(hù)理文化隨著時代進(jìn)步，也在不斷發(fā)展。因為護(hù)理的對象是社會人群，而社會人群對健康的需求是隨著時代和社會發(fā)展而相應(yīng)變化的，因此要求護(hù)理工作不斷適應(yīng)人們不斷變化的健康需求?？偟膩碚f，服務(wù)文化、形象文化、精神文化、制度文化、環(huán)境文化等是護(hù)理文化的組成部分，它們是醫(yī)院文化的一部分，具有醫(yī)院文化的功能。具體來說，護(hù)理文化可以分為三個層次：表層、中層、深層。表層的護(hù)理文化是指護(hù)理人員的形象文化，包括護(hù)理人員的儀表、服務(wù)態(tài)度等；中層的護(hù)理文化是指護(hù)理人員的制度文化，包括規(guī)范護(hù)理人員行為準(zhǔn)則、獎懲標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范等；深層的護(hù)理文化是指護(hù)理人員的精神文化，包括護(hù)理人員的職業(yè)道德和專業(yè)理念等。當(dāng)然，隨著社會的發(fā)展，護(hù)理科學(xué)的進(jìn)步，護(hù)理文化也在不斷地完善與創(chuàng)新當(dāng)中。
2.2.3 護(hù)理文化的功能
（1）導(dǎo)向功能
優(yōu)秀的護(hù)理文化對引導(dǎo)護(hù)理人員的工作行為有非常重要的影響。具體來說，護(hù)理文化的導(dǎo)向功能主要表現(xiàn)為：能夠使護(hù)理人員形成共同的價值取向與行為準(zhǔn)則；通過具體的規(guī)章制度，確定護(hù)理人員的操作規(guī)范，約束護(hù)理人員的言行。最終使護(hù)理人員能夠形成良好的職業(yè)認(rèn)同感，自覺地為護(hù)理事業(yè)而不懈努力。
（2）激勵功能
良好的護(hù)理文化能夠營造出一種良好的醫(yī)療環(huán)境，使護(hù)理人員的工作得到醫(yī)院、患者、社會等各方的認(rèn)同與肯定。使每一位護(hù)理人員切實做到善良、投入、認(rèn)真、創(chuàng)新、努力，并在對待每一位患者、處理護(hù)理工作的每一個細(xì)節(jié)的過程中，以最認(rèn)真的態(tài)度對待。這種激勵作用的效果將能夠持久保持，且最有效率。
（3）協(xié)調(diào)功能
良好的護(hù)理文化能夠保證護(hù)理人員在工作中團(tuán)結(jié)各方，協(xié)調(diào)與患者安全相關(guān)的方方面面，積極地與醫(yī)院、醫(yī)生、患者進(jìn)行溝通，促進(jìn)問題的順利解決，使患者能夠盡快康復(fù)、醫(yī)院的工作能夠得到最大肯定，最終實現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。
2.3 理論依據(jù)
2.3.1 震波效應(yīng)
震波效應(yīng)，屬于物理學(xué)范疇，是指地震時所發(fā)生的現(xiàn)象。震波需要以介質(zhì)作為渠道來傳輸能量，而震中爆發(fā)出來的能量在擴(kuò)散中會隨著擴(kuò)散距離的增加而不斷損耗。
震波效應(yīng)也出現(xiàn)在護(hù)理安全管理之中?；颊甙踩⒉粌H僅是醫(yī)院內(nèi)某個部門、某個崗位、某位員工的責(zé)任，而是與每個部門、每個崗位、每位員工都有緊密的聯(lián)系，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都是患者安全的嚴(yán)重威脅。護(hù)士作為醫(yī)院工作人員的重要組成部分，距離安全管理最遠(yuǎn)，根據(jù)“震波效應(yīng)”的原理，距離越遠(yuǎn)，震力越小。因此，對于護(hù)士來說，其約束力是醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者中最弱的。然而護(hù)士是距離患者最近，最貼近患者健康狀態(tài)的，他們是最容易出問題的環(huán)節(jié)，是安全事故最多發(fā)的環(huán)節(jié)。所以，就需要我們充分重視處于醫(yī)療工作最邊緣的護(hù)理工作，對每一件“可能發(fā)生”的安全隱患都當(dāng)作“已經(jīng)發(fā)生”來對待，秉持醫(yī)療無小事的理念，及時將安全隱患扼殺在搖籃中。
2.3.2 短板理論
短板理論，也稱木桶效應(yīng)。這一理論形容的是，由多塊木板圍成的水桶的盛水量不是由最高的木板決定，而是由最低的木板決定。也就是說，不管長板有多長，水桶的盛水量都不會因一塊木板長度的增加而增加；但如果其中最短的一塊木板的長度縮短，水桶的盛水量則會相應(yīng)減少。即短板決定木桶的盛水量。
“短板理論”有三個推論:其一，只有木桶上的木板都保持一定的長度，才能夠保證桶中的水夠多；其二，一旦木桶中的某一塊木板的高度低于其他木板，桶中的水就會流失；其三，要想增加桶中水的容量，就必須盡可能地加長短板的長度，而非長板的長度。
由此，可以將短板理論應(yīng)用于護(hù)理工作中。由于護(hù)理工作處于醫(yī)院管理工作的最前沿，醫(yī)院對于護(hù)士的約束力最弱。一旦護(hù)理工作出現(xiàn)問題，將影響整個醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，只有提高對護(hù)理工作的重視程度，提高對護(hù)理人員的安全文化教育，才能夠從整體上提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
2.3.3 奶酪理論
奶酪理論是指疊放在一起的若干片奶酪，光線很難穿透，但每一片奶酪上都有若干個洞，代表每一個環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的短板，當(dāng)失誤發(fā)生或短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果第二片奶酪的孔洞剛好與這道光線吻合，光線就穿透第二片奶酪，當(dāng)許多片的奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關(guān)系時，光線就會完全穿過，此時就會發(fā)生安全事故或質(zhì)量事故。
奶酪理論告訴我們，在醫(yī)院安全管理中，護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)知是其中的一個環(huán)節(jié)，如果這個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，很有可能導(dǎo)致醫(yī)院整個安全管理系統(tǒng)出現(xiàn)問題。
3? 研究對象與方法
3.1 研究對象
以2014年10月至2015年10月期間在臨汾市人民醫(yī)院參加臨床護(hù)理實踐工作的護(hù)士為研究對象。
納入標(biāo)準(zhǔn)：
①筆者工作醫(yī)院參與臨床護(hù)理工作的護(hù)士；
②在告知調(diào)查對象研究目的的前提下，自愿參與調(diào)查的護(hù)士。
排除標(biāo)準(zhǔn)：
①在告知調(diào)查對象研究目的后，不愿參與調(diào)查的；或在調(diào)查期間因休假、外出等原因無法及時完成調(diào)查的護(hù)士；
②筆者所在醫(yī)院參加臨床實踐時間的護(hù)理專業(yè)實習(xí)生。
3.2 研究方法
3.2.1 研究性質(zhì)
本研究為非實驗性研究，調(diào)查研究針對現(xiàn)狀。
3.2.2 抽樣方法
采用整群抽樣的方法，選取2014年10月-2015年10月在我所在醫(yī)院參加臨床實踐工作的220名護(hù)士。
3.2.3 研究工具
問卷調(diào)查法。
第一，調(diào)查護(hù)士基本情況。以研究目的為根據(jù)，設(shè)計護(hù)士基本情況調(diào)查問卷，內(nèi)容主要有性別、年齡、學(xué)歷、接受教育情況等。
第二，對護(hù)士患者安全文化進(jìn)行調(diào)查。采用由國內(nèi)學(xué)者李漓等翻譯的HSOPS中文版“醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表”，目的是了解護(hù)士對患者安全文化的態(tài)度及其對患者安全文化的認(rèn)知。本文采用的“醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表”，經(jīng)Sorry .TS，Nva VF等人預(yù)試驗、修訂后與2004年發(fā)表，評估醫(yī)院工作人員對患者安全問題、醫(yī)療錯誤及事件報告的看法，具有良好的信度（Cronbach's α 0.63-0.84）和效度（r＝0.23-0.60） 。該問卷經(jīng)李漓等人翻譯 ，本文沿用了這一調(diào)查表?；颊甙踩幕{(diào)查問卷共包括12個維度，共計42個條目：科室的團(tuán)隊合作（4條）、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)（3條）、管理者促進(jìn)病人安全的期望和行動（4條）、對錯誤的溝通與反饋（3條）、對病人安全的總體認(rèn)知（4條）、醫(yī)院管理層對病人安全的支持（3條）、交接班與轉(zhuǎn)科（4條）、科室間協(xié)作（4條）、溝通的公開性（3條）、不良事件上報頻率（3條）、人力配置（4條）、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)（3條）。此外，還包括不良事件上報數(shù)量以及對醫(yī)院安全文化等級評價。
調(diào)查表中的條目分為正向測試和反向測試，采用Likert五級量表計分法，“非常同意”或“總是”計5分、“同意”或“經(jīng)?！庇?分、“中立”或“有時”計3分、“反對”或“很少”計2分、“強(qiáng)烈反對”或“從不”計1分。各維度得分為維度下各條目得分的平均值，每個維度和條目均計算積極反應(yīng)率，積極反應(yīng)率高于75%即為優(yōu)勢項目，低于50%即為待改進(jìn)項目。
3.2.4 知情同意
首先，向調(diào)查對象承諾，本次調(diào)查信息僅用于學(xué)術(shù)研究，所有調(diào)查對象均為匿名回答，且保證調(diào)查對象的個人相關(guān)信息不對外泄露，不涉及個人利益。
其次，向調(diào)查對象告知調(diào)查的目的，在明確調(diào)查目的之后，選取依然愿意主動參與調(diào)查的對象。
3.2.5 資料收集
本次調(diào)查時間為2015年10月，統(tǒng)一召集自愿參與調(diào)查的護(hù)士，集中發(fā)放問卷，調(diào)查完畢后，集中收取問卷。此外，在進(jìn)行正式調(diào)查之前，隨機(jī)抽取30名自愿參與調(diào)查的護(hù)士，對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果，對調(diào)查問卷進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使問卷更加完善，更具信度與效度。在正式調(diào)查時，向參與調(diào)查的對象統(tǒng)一說明回答要求，對于疑問及時解答。
3.2.6 質(zhì)量控制
（1）預(yù)調(diào)查
在進(jìn)行正式問卷調(diào)查前，在小范圍內(nèi)隨機(jī)抽取30名自愿參與調(diào)查的護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果，對調(diào)查問卷進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使問卷更加完善，更具信度與效度。
（2）調(diào)查員的選取與培訓(xùn)
負(fù)責(zé)本次問卷調(diào)查的人員共4人，其中2人為經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師，2人為在讀護(hù)理研究生。在調(diào)查前，統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握良好的調(diào)查技巧和認(rèn)真的工作態(tài)度。
（3）問卷質(zhì)量的控制
對于問卷質(zhì)量的控制，主要從以下4個方面進(jìn)行：
第一，調(diào)查對象知情同意。在調(diào)查前，調(diào)查對象會被告知本次調(diào)查的目的與用途，若調(diào)查對象依然愿意參與調(diào)查，則能保證問卷調(diào)查的可信度。
第二，問卷回答過程中單獨作答。在問卷發(fā)放后，向調(diào)查對象說明在作答過程中獨立進(jìn)行，根據(jù)個人真實情況填寫，避免不同調(diào)查對象互相之間的商量。
第三，調(diào)查前指出應(yīng)注意事項，避免無效作答。采用匿名方式作答，在調(diào)查前告知調(diào)查對象應(yīng)注意的問題，避免調(diào)查對象因客觀失誤造成調(diào)查失實。
第四，調(diào)查完畢后，進(jìn)行仔細(xì)核查。每份問卷在填寫完后，需要進(jìn)行仔細(xì)核查，對個別疏漏和與事實不符的地方，要求調(diào)查對象根據(jù)真實情況及時修正和填補(bǔ)。
3.2.7 統(tǒng)計分析
采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并雙人雙份錄入，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，以確保資料的準(zhǔn)確和完整性。
（1）采用基本數(shù)據(jù)頻數(shù)和比例對調(diào)查對象的性別、年齡、學(xué)歷、科室分布等基本情況進(jìn)行描述。
（2）不同人口學(xué)特征的護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的差異性比較采用Mann-Whitney U法和方差分析法，對P值進(jìn)行檢驗。
（3）采用非參數(shù)Spearman相關(guān)法分析職業(yè)認(rèn)同感與患者安全文化認(rèn)知的關(guān)系。
檢驗的過程中，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

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