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以人失誤為主因的事故模型

  
評(píng)論: 更新日期:2011年07月14日

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?? 現(xiàn)以因管道焊接的缺陷而引起燃?xì)鈴S火災(zāi)事故的分析為例來(lái)闡明瓦斯管路事故的連續(xù)過(guò)程,即變化和失誤的C-E連鎖。參看圖2-24。???


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? 四、以管理失誤為主因的事故模型??
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?? 事故之所以發(fā)生,是因?yàn)榭陀^上存在著不安全因素和眾多的社會(huì)因素和環(huán)境條件。

?? 事故的直接原因是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是,造成“人失誤”和“物故障”的這個(gè)直接原因的原因卻常是管理上的缺陷,后者雖是間接原因,但它卻是背景因素,而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。

?? 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài),而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。詳見(jiàn)圖2-25。


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?? “隱患”多由物的不安全狀態(tài)或管理上的缺陷共同偶合形成;客觀上一經(jīng)出現(xiàn)事故隱患,人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為,就會(huì)立即導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。

?? 物質(zhì)是第一性的,但物的不安全條件不易顯現(xiàn);人是自由性的,隨機(jī)的行動(dòng)較多且易于被發(fā)現(xiàn),所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責(zé)任者,甚至當(dāng)成主要責(zé)任者。

?? “預(yù)測(cè)”側(cè)重于物質(zhì)方面的隱患;設(shè)置失效——防護(hù)裝置后,即使操作者失誤,固有保險(xiǎn)裝置,也不會(huì)造成事故,這叫做本質(zhì)安全。?

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