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以人失誤為主因的事故模型

  
評論: 更新日期:2011年07月14日

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???? 工人在生產(chǎn)活動中獲得一定信息,這可能是視覺和聽覺感受到的光、聲信號,或者是來自要求與環(huán)境條件相適應(yīng)的有關(guān)指令,政策、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等書面的信息。這些信息會警告工人在他所處的生產(chǎn)環(huán)境中有可能產(chǎn)生事故。在該模型中稱這樣的警告(報)為“初期警告”。

?? 1.在正常條件下沒有初期警報,沒有意外事件,也就沒有生產(chǎn)的中斷,結(jié)果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型;

?? 2.在沒有初期警報情況下,意外事件確已發(fā)生,這將根據(jù)危險出現(xiàn)的具體情況與有關(guān)傷害的機(jī)會因素,分別產(chǎn)生3型、4型或5型的結(jié)果。

?? 當(dāng)沒有事先警告時,甚至連一般的安全標(biāo)準(zhǔn)或指示等原則性的警告都沒有時,一旦根據(jù)危險的存在和機(jī)會因素的巧合發(fā)生了4型的傷亡事故,這也不能歸咎于有關(guān)工人的失誤,而應(yīng)當(dāng)是管理上的領(lǐng)導(dǎo)失誤,而屬于管理人員“不恰當(dāng)?shù)鼗卮鹣惹暗木妗?。分析這種責(zé)任事故時,應(yīng)當(dāng)追究深遠(yuǎn)的、間接的、但卻是主要的原因,即管理上的缺陷。

?? 3.如果發(fā)現(xiàn)了事故征兆,即有了初期警報,則工人對警告的“回答”情況,也就是說怎么處置和對待這一警報,將決定著是否可能發(fā)生事故。

?? 為避免事故發(fā)生,工人必須接受警報,識別警報,充分而正確地估計危險,并回答警報,直接采取改正行動或其它控制措施,還要給其它工人發(fā)出第二次警報。

?? 在這條回答鏈中任何階段的故障(或稱NO),都會構(gòu)成人的失誤(圖2-22中央的長橢圓),其結(jié)果或因失誤而直接引起事故和自身傷害,或把事故轉(zhuǎn)嫁給其它行為人。

?? 4. 關(guān)于對危害的估計。

?? 模型中“行為人”下方第三個菱形符號表明,如果工人對危害估計正確,則會發(fā)出二次警報或采取直接行為;反之如果對危害估計不足(習(xí)慣上稱為麻痹大意),也是一種失誤,盡管如此,但因采取了某種行動仍然會避免事故,如果沒有回答警報,則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險”有更大的危險后果。

?? 5. 信息僅僅對于發(fā)生傷亡的事故(4型)是有用的,圖2-22所示的長虛線對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置(回答)即將發(fā)生事故的警報尚無從估計(主要是2型的結(jié)果),這將妨礙確定工人的回答優(yōu)劣,回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結(jié)果的資料,故正確決定礦山條件下人失誤的總次數(shù)及其分布規(guī)律也將難以做到。
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? 三、變化—失誤模型??
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?? 系統(tǒng)里狀態(tài)和要素發(fā)生變化,對于大多數(shù)系統(tǒng)來說,是本質(zhì)性的東西。研究某個部分發(fā)生變化,對系統(tǒng)特別是高級子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響,對整個系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果,這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時,對系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。??
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???? 當(dāng)某一生產(chǎn)過程或者操作失去控制時,顯然會發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說,變化會導(dǎo)致事故發(fā)生,但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。

?? 變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此,應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評價事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時,應(yīng)把設(shè)計估計到的危險排除系統(tǒng)之外,有計劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。


例如,試分析某化工成套設(shè)備的事故:

變化前——成套設(shè)備平安地運轉(zhuǎn)了多年;

變化1——被一套更好的新設(shè)備所替換;

變化2——用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體;

變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);

變化4——社會或上級管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn);

變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備;

變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力;

變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用;

變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。

?? 這種方法比較直觀而且易于理解,幾乎不必詳加說明。設(shè)“變化”為C,“失誤”為E,由圖可見,因計劃變化而失誤,或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計劃失誤;或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤;工作人員因變化而失誤,再變化再失誤,終于造成了事故。見圖2-23。???????

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