?? 1.在正常條件下沒有初期警報，沒有意外事件，也就沒有生產(chǎn)的中斷，結(jié)果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型；

?? 2.在沒有初期警報情況下，意外事件確已發(fā)生，這將根據(jù)危險出現(xiàn)的具體情況與有關(guān)傷害的機(jī)會因素，分別產(chǎn)生3型、4型或5型的結(jié)果。

?? 當(dāng)沒有事先警告時，甚至連一般的安全標(biāo)準(zhǔn)或指示等原則性的警告都沒有時，一旦根據(jù)危險的存在和機(jī)會因素的巧合發(fā)生了4型的傷亡事故，這也不能歸咎于有關(guān)工人的失誤，而應(yīng)當(dāng)是管理上的領(lǐng)導(dǎo)失誤，而屬于管理人員“不恰當(dāng)?shù)鼗卮鹣惹暗木妗薄７治鲞@種責(zé)任事故時，應(yīng)當(dāng)追究深遠(yuǎn)的、間接的、但卻是主要的原因，即管理上的缺陷。

?? 3.如果發(fā)現(xiàn)了事故征兆，即有了初期警報，則工人對警告的“回答”情況，也就是說怎么處置和對待這一警報，將決定著是否可能發(fā)生事故。

?? 為避免事故發(fā)生，工人必須接受警報，識別警報，充分而正確地估計危險，并回答警報，直接采取改正行動或其它控制措施，還要給其它工人發(fā)出第二次警報。

?? 在這條回答鏈中任何階段的故障（或稱NO），都會構(gòu)成人的失誤（圖2-22中央的長橢圓），其結(jié)果或因失誤而直接引起事故和自身傷害，或把事故轉(zhuǎn)嫁給其它行為人。

?? 4. 關(guān)于對危害的估計。

?? 模型中“行為人”下方第三個菱形符號表明，如果工人對危害估計正確，則會發(fā)出二次警報或采取直接行為；反之如果對危害估計不足（習(xí)慣上稱為麻痹大意），也是一種失誤，盡管如此，但因采取了某種行動仍然會避免事故，如果沒有回答警報，則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險”有更大的危險后果。

?? 5. 信息僅僅對于發(fā)生傷亡的事故（4型）是有用的，圖2-22所示的長虛線對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置（回答）即將發(fā)生事故的警報尚無從估計（主要是2型的結(jié)果），這將妨礙確定工人的回答優(yōu)劣，回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結(jié)果的資料，故正確決定礦山條件下人失誤的總次數(shù)及其分布規(guī)律也將難以做到。
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? 三、變化—失誤模型??
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?? 系統(tǒng)里狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對于大多數(shù)系統(tǒng)來說，是本質(zhì)性的東西。研究某個部分發(fā)生變化，對系統(tǒng)特別是高級子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對整個系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時，對系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。??
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???? 當(dāng)某一生產(chǎn)過程或者操作失去控制時，顯然會發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說，變化會導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。

?? 變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評價事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時，應(yīng)把設(shè)計估計到的危險排除系統(tǒng)之外，有計劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。

例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：

變化前——成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；

變化1——被一套更好的新設(shè)備所替換；

變化2——用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；

變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；

變化4——社會或上級管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；

變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；

變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；

變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；

變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。

?? 這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。見圖2-23。???????