??????? 醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
??????? 一、組織機構(gòu)
??????? （一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋
??????? （二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
??????? 二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
??????? （一）醫(yī)療指標
??????? 1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
??????? 2.麻醉死亡率≤0.02%；
??????? 3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
??????? 3.急危重癥搶救成功率≥80%；
??????? 4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
??????? 5.甲級病案率≥90%；
??????? 6.藥品比例≤28%；
??????? 7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
??????? 8.完成指令性任務比例100%；
??????? 9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
??????? 10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
??????? 11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；
??????? 12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
??????? 13.非危重病人死亡率≤0.02%；
??????? 14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；
??????? 15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
??????? 16.“三基”考核合格率100％；
??????? 17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
??????? 18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；
??????? 19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
??????? 20.搶救設備完好率100％；
??????? 21.消毒滅菌合格率100％；
??????? 22.麻醉機性能完好率100％；
??????? 23.麻醉效果評級標準。
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???????? （二）規(guī)章制度
???????? 1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
??????? （1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
??????? （2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
???????? 2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
??????? （1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
??????? （2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
??????? （3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
??????? （4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關(guān)手續(xù)。
??????? （5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
??????? （6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。