??????? (7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
??????? (8)術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.
??????? (9)手術前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術室統(tǒng)一安排手術.
??????? 五死亡病例討論制度
??????? 對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.
??????? 討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.
??????? 死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
??????? 六三查十對制度
??????? 三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
??????? 十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
??????? 七病歷書寫制度
??????? (1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
??????? (2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.
??????? (3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
??????? (4)術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
??????? (5)病案中術前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.
??????? (6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
??????? (7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
??????? (8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2～3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
??????? (9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
??????? (10)轉科患者要求轉出科室寫"轉科記錄(轉出記錄)"轉入科室寫"轉入記錄"外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫"交班記錄"接班醫(yī)師寫"接班記錄".
??????? (11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
??????? (12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
??????? (13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.
??????? (14)各種病歷記
?