1 適用范圍
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價表適用于“職業(yè)病危害一般建設(shè)項(xiàng)目”及“不構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源(且該項(xiàng)目所屬建設(shè)單位500米范圍內(nèi)不構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源)，不涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品生產(chǎn)的以下建設(shè)項(xiàng)目”：
(1)汽車加油站;
(2)總面積不超過9000m2的倉庫。其中甲類倉庫總面積不超過750 m2，乙類倉庫總面積不超過2000 m2;
(3)總?cè)莘e不超過500m3的甲、乙類液體儲罐區(qū);總?cè)莘e不超過5000 m3的其他液體儲罐區(qū);
(4)生產(chǎn)或者儲存空氣化工產(chǎn)品的成套定型裝置設(shè)施。
該指導(dǎo)意見不適用于建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)預(yù)評價。
2 評價表格式要求
2.1 標(biāo)題與編號
評價表標(biāo)題為“建設(shè)項(xiàng)目名稱+職業(yè)病危害預(yù)評價表”。評價表標(biāo)題或評價內(nèi)容應(yīng)與批準(zhǔn)文件和委托書一致。如項(xiàng)目實(shí)際情況已與批文及委托書不一致，應(yīng)及時變更批文及評價委托書調(diào)整。
評價表編號用單位代號-報告類型代號-年份-月份-序列號，單位代號2位數(shù)字，報告類型代號2個字母，年份4位、月份2位、序列號9位數(shù)，例如：01YP201205000010001。
2.2封面
封面內(nèi)容及格式符合標(biāo)題與編號要求、封二為評價單位資質(zhì)證書彩色影印件、封三為評價單位公正性聲明及投訴電話(單位蓋章)，評價相關(guān)人員手簽單(姓名、項(xiàng)目組職責(zé)、職稱、資質(zhì)證編號)及單位蓋章。
3 評價表編制
3.1 建設(shè)項(xiàng)目基本情況
| 項(xiàng)目名稱 | ? | |||||||||
| 擬建地點(diǎn) | ? | |||||||||
| 建設(shè)單位名稱 | ? | |||||||||
| 項(xiàng)目性質(zhì) | 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□ | |||||||||
| 行業(yè)分類及代碼 | ? | |||||||||
| 法定代表人 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | 傳 真 | ? | |||||
| 主要負(fù)責(zé)人 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | 傳 真 | ? | |||||
| 聯(lián)系人 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | 傳 真 | ? | |||||
| 項(xiàng)目總投資概算（萬元） | ? | 職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元） | ? | |||||||
| 設(shè)計規(guī)模 | ? | 勞動定員 | ? | |||||||
| 項(xiàng)目類型 | 危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□汽車加油站 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□總面積較小的倉庫 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□總?cè)莘e較小的儲罐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□成套定型空氣化工裝置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（可復(fù)選） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□職業(yè)病危害一般的非危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目 | 儲存設(shè)施規(guī)模 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（涉及危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的填寫） | 甲類倉庫總面積???? ㎡； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?乙類倉庫總面積???? ㎡； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?甲、乙類液體儲罐總?cè)莘e??? m3；其他液體儲罐總?cè)莘e??? m3。 | |||||||
| 建設(shè)項(xiàng)目概況： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：包括產(chǎn)品方案和生產(chǎn)規(guī)模、項(xiàng)目組織及主要工程內(nèi)容、建設(shè)施工工程概況等。 | ||||||||||
| 主要生產(chǎn)工藝簡介： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：包括生產(chǎn)工藝流程及設(shè)備布局、物料使用情況等。1.生產(chǎn)工藝流程包括：工藝技術(shù)及其來源、生產(chǎn)裝置的生產(chǎn)過程概述、輔助裝置、公用工程的工藝過程概述、生產(chǎn)裝置的化學(xué)原理及主要化學(xué)反應(yīng)，生產(chǎn)工藝及設(shè)備的先進(jìn)性（機(jī)械化，密閉化、自動化及智能化程度）等；2.設(shè)備布局包括：主要生產(chǎn)設(shè)備、輔助設(shè)備、公用工程設(shè)備的種類以及設(shè)備布局情況；3.物料使用情況：生產(chǎn)裝置、輔助裝置、公用工程擬使用原料、輔料的名稱及用量，產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品的名稱和產(chǎn)量，健康危害說明書（中文），物料儲運(yùn)情況。 | ||||||||||
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
3.2 職業(yè)病危害因素識別與評價
| 1.職業(yè)病危害因素識別 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：按照劃分的評價單位，在工程分析和類比調(diào)查的基礎(chǔ)上，識別擬建項(xiàng)目生產(chǎn)工藝過程、生產(chǎn)環(huán)境、勞動過程中以及建設(shè)施工過程可能存在的職業(yè)病危害因素及其來源、職業(yè)病危害因素作業(yè)崗位、作業(yè)方式、接觸時間及頻度、接觸人數(shù)等。（通過列表進(jìn)行說明，具體識別過程見附件） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? |
| 2.職業(yè)病危害因素風(fēng)險評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：根據(jù)各評價單元職業(yè)病危害因素的理化性質(zhì)、侵入途徑、對人體健康的影響（毒性、致敏性、致癌性等），并結(jié)合作業(yè)方式、接觸時間及頻度、預(yù)期接觸水平等，對職業(yè)病危害風(fēng)險作出評價結(jié)論，并確定項(xiàng)目職業(yè)病危害關(guān)鍵控制點(diǎn)。（通過列表進(jìn)行說明，具體危害因素預(yù)期接觸水平、危害程度分析過程見附件） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? |
3.3 職業(yè)病危害防護(hù)措施評價
| 1.職業(yè)病防護(hù)設(shè)施評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）擬采取措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（2）評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：按照劃分的評價單元，針對項(xiàng)目運(yùn)行與施工過程中可能存在的職業(yè)病危害因素發(fā)生（散）源或生產(chǎn)過程，分別介紹擬設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施，并評價擬設(shè)置的防護(hù)設(shè)施的合理性和符合性。（通過列表進(jìn)行描述，具體防護(hù)設(shè)施的設(shè)計參數(shù)、評價過程等內(nèi)容見附件） |
| 2.個人使用的職業(yè)病防護(hù)用品評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）擬采取措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（2）評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：按照劃分的評價單元，針對項(xiàng)目運(yùn)行與施工過程中所存在的職業(yè)病危害因素的作業(yè)崗位，分別介紹擬配備的個人職業(yè)病防護(hù)用品，并評價擬配備的個人防護(hù)用品的合理性和符合性。（通過列表進(jìn)行描述，具體防護(hù)用品的型號、發(fā)放周期、評價過程等內(nèi)容見附件） |
| 3.應(yīng)急救援措施評價（“職業(yè)病危害一般建設(shè)項(xiàng)目”可選填） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）擬采取措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（2）評價 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：按照劃分的評價單元，針對項(xiàng)目運(yùn)行與施工過程中可能發(fā)生急性職業(yè)損傷的工作場所，介紹擬采取的相應(yīng)的應(yīng)急救援措施，包括應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急救援設(shè)施，并評價擬采取的應(yīng)急救援措施的合理性和符合性。（通過列表進(jìn)行描述，具體應(yīng)急救援措施的相關(guān)內(nèi)容、評價過程等內(nèi)容見附件） |
3.4 綜合性評價
| 評價內(nèi)容 | 評價依據(jù) | 結(jié)果判定 | 備注 | |
| 符合 | 不符合 | ? | ||
| 1 總體布局 | ? | ? | ? | ? |
| 2 生產(chǎn)工藝及設(shè)備布局 | ? | ? | ? | ? |
| 2.1 生產(chǎn)工藝 | ? | ? | ? | ? |
| 2.2 設(shè)備布局 | ? | ? | ? | ? |
| 3 建筑衛(wèi)生學(xué) | ? | ? | ? | ? |
| 3.1 建筑物的間距 | ? | ? | ? | ? |
| 3.2 采光、照明 | ? | ? | ? | ? |
| 3.3 通風(fēng)及空氣調(diào)節(jié) | ? | ? | ? | ? |
| 4 輔助用室 | ? | ? | ? | ? |
| 5 職業(yè)衛(wèi)生管理 | 結(jié)果判定 | 備注 | ||
| 符合 | 不符合 | ? | ||
| 5.1 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) | ? | ? | ? | |
| 5.2 職業(yè)衛(wèi)生管理人員 | ? | ? | ? | |
| 5.3 職業(yè)病危害因素監(jiān)測制度 | ? | ? | ? | |
| 5.4 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理制度 | ? | ? | ? | |
| 5.5 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)制度 | ? | ? | ? | |
| 5.6 個人職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 | ? | ? | ? | |
| 5.7 其他職業(yè)衛(wèi)生管理制度 | ? | ? | ? | |
| 6 職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)投資評價 | ? | ? | ? | |
3.5 評價建議與結(jié)論
| 1.評價建議 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：在對擬建項(xiàng)目全面分析、評價的基礎(chǔ)上，針對項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、個人使用的職業(yè)病防護(hù)用品、應(yīng)急救援措施、總體布局、生產(chǎn)工藝及設(shè)備布局、建筑衛(wèi)生學(xué)、輔助用室、職業(yè)衛(wèi)生管理措施、職業(yè)衛(wèi)生專項(xiàng)投資等方面存在的不足，綜合提出控制職業(yè)病危害的具體補(bǔ)充措施。補(bǔ)充措施應(yīng)盡可能明確提出各類職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的設(shè)置地點(diǎn)、設(shè)施種類、技術(shù)要求等具體措施建議，以便供建設(shè)單位在編寫職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇時使用。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?針對擬建項(xiàng)目施工過程的職業(yè)衛(wèi)生管理，應(yīng)根據(jù)職業(yè)病危害因素、防護(hù)措施等內(nèi)容的分析與評價結(jié)果，從建設(shè)單位的發(fā)包、施工組織設(shè)計、防護(hù)設(shè)施與主體工程的施工過程以及施工監(jiān)理等方面，提出原則性的措施建議。 |
| 2.評價結(jié)論 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編制說明：確定擬建項(xiàng)目的職業(yè)病危害類別；明確擬建項(xiàng)目在采取了項(xiàng)目設(shè)計和評價報告所提防護(hù)措施的前提下，是否能滿足國家和地方對職業(yè)病防治方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? |
3.6 附件
| 序號 | 附件名稱 |
| 1 | 評價要點(diǎn) |
| 2 | 工程分析 |
| 3 | 類比調(diào)查分析 |
| 4 | 職業(yè)病危害因素識別與評價 |
| 5 | 職業(yè)病危害防護(hù)措施分析與評價 |
| 6 | 綜合性分析與評價 |
| 7 | 建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)、核準(zhǔn)或者備案文件 |
| 8 | 建設(shè)項(xiàng)目評價委托書 |
| 9 | 專家評審意見 |
| 10 | 專家評審意見修改說明 |
| 11 | 附圖：區(qū)域位置圖及周邊單位示意圖、總平面布置圖、建筑物內(nèi)功能分區(qū)示意圖、設(shè)備布局圖（可能）等，附圖要求各個功能區(qū)及設(shè)備標(biāo)識文字清晰可見。 |
說明：1.附件名稱可根據(jù)提供資料的實(shí)際內(nèi)容修改；
2.評價要點(diǎn)、工程分析、類比調(diào)查分析、職業(yè)病危害因素識別與評價、職業(yè)病危害防護(hù)措施分析與評價、綜合性分析與評價等的具體內(nèi)容和要求可參見《市安全監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價報告指導(dǎo)意見等文件的通知》（滬安監(jiān)職安〔2014〕3號）；
3.如是職業(yè)病危害一般的非危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，評價要點(diǎn)、工程分析、類比調(diào)查分析、職業(yè)病危害因素識別與評價、職業(yè)病危害防護(hù)措施分析與評價等5個附件可不提供。
