【摘要】 從人因失誤的機(jī)理、分類(lèi)和特點(diǎn)等方面，對(duì)人因失誤與人不安全行為間的相關(guān)原理進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比分析與探討，筆者認(rèn)為，應(yīng)從安全教育、技術(shù)培訓(xùn)、人機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)等方面預(yù)防人因失誤，從建立和維持操作者對(duì)安全工作的興趣、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、安全管理等方面來(lái)控制人的不安全行為。以煤礦斜井提升事故為例，說(shuō)明人因失誤與人不安全行為的判定原則和方法，從而為預(yù)防、控制人因事故提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 人因失誤；人不安全行為；相關(guān)原理；對(duì)比分析；事故模式

0 引言

人因失誤及人不安全行為是導(dǎo)致事故的重要原因。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2007年全國(guó)發(fā)生各類(lèi)生產(chǎn)安全事故506376起，死亡101480人，其中，發(fā)生重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失誤或人不安全行為導(dǎo)致的事故傷亡發(fā)生率就占70%以上。

目前，對(duì)人因失誤及人不安全行為的研究主要集中在建立理論模型和構(gòu)建控制系統(tǒng)等方面。即對(duì)不安全行為的研究已從原先的確定人的因素(人的不安全行為)在事故原因中占多大比例和人的不安全行為歸類(lèi)分析上，發(fā)展到通過(guò)運(yùn)用復(fù)雜性科學(xué)原理和方法，構(gòu)建出切實(shí)有效的不安全行為控制系統(tǒng)。與之對(duì)應(yīng)，有關(guān)人因失誤及其發(fā)展趨勢(shì)的研究則是探究人的失誤機(jī)理并建立理論模型，用人的認(rèn)知可靠性分析與動(dòng)作執(zhí)行可靠性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，將認(rèn)知心理學(xué)等理論應(yīng)用到第二代的人因可靠性分析(HRA，human reliability analysis)法，開(kāi)發(fā)動(dòng)態(tài)的人的可靠性分析模型。

通過(guò)對(duì)人因失誤和人不安全行為的研究，對(duì)分析和探究有關(guān)事故提供了相關(guān)的理論方法。但是，上述理論研究對(duì)預(yù)防和控制事故的實(shí)用指導(dǎo)意義不大。

多年來(lái)，在生產(chǎn)過(guò)程的人行為模式研究中，對(duì)人因失誤和人不安全行為進(jìn)行的大量分析和研究，不是將兩者孤立開(kāi)，就是認(rèn)為兩者是一對(duì)相同的概念。人因失誤與人不安全行為兩者看似相同，其實(shí)卻是事故致因模型中的一對(duì)十分容易混淆的概念，無(wú)論從基本含義還是從誘發(fā)事故原理和導(dǎo)致事故后果來(lái)看，兩者并不能等同。迄今為止，對(duì)兩者相關(guān)原理的對(duì)比分析與探討還很缺乏，對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)中有關(guān)人的因素方面的研究也不甚全面。

筆者認(rèn)為，很有必要從機(jī)理、分類(lèi)、特點(diǎn)等方面對(duì)人因失誤和人不安全行為進(jìn)行分析、比較，對(duì)事故正確剖析及其預(yù)防是十分重要的。

1 人因失誤的相關(guān)原理

1.1 人因失誤機(jī)理

人因失誤是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，而產(chǎn)生了不良影響。

根據(jù)行為心理學(xué)觀點(diǎn)，人的行為模式可表示為S-O-R，即

。若把人腦看成一個(gè)加工系統(tǒng)，則輸入的是刺激，輸出的是行為，即刺激思維加工系統(tǒng)行為。

根據(jù)人行為的原理，群體動(dòng)力理論創(chuàng)始人——德國(guó)心理學(xué)家勒溫(Kurt Lewin)把人的行為看成是個(gè)體特征和環(huán)境特征的函數(shù)：

式中，

B——人的行為；

P——個(gè)體特征；

E——環(huán)境特征。

由式(1)可知，人因失誤主要表現(xiàn)在：人感知環(huán)境信息方面的失誤；信息刺激人腦，人腦處理信息并作出決策的失誤；行為輸出時(shí)的失誤等方面。皮特森(Petersen)又把人失誤的原因歸結(jié)為過(guò)負(fù)荷、決策錯(cuò)誤和人機(jī)學(xué)3方面。

大多數(shù)人的失誤是非意向性的(unintended)，即漫不經(jīng)心下的疏忽動(dòng)作造成的；有些失誤是意向性的(intended)，即操作者以不正確的計(jì)劃、方案去解決問(wèn)題，而相信其是正確的。

1.2 人因失誤分類(lèi)

人因失誤的分類(lèi)主要有3種途徑，即行為主義的、關(guān)系的和概念的。

在早期人因失誤研究階段，對(duì)其分類(lèi)主要是行為主義的，它只與可觀察的、不期望的人的行為相關(guān)聯(lián)，著重于什么行為發(fā)生。其中以Swain的遺漏型(omission)和執(zhí)行型(commission)分類(lèi)為代表。

遺漏型失誤的特點(diǎn)：遺漏整個(gè)任務(wù)或遺漏任務(wù)中的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。執(zhí)行型失誤的特點(diǎn)：①選擇失誤：選擇錯(cuò)誤的控制器，不正當(dāng)控制動(dòng)作。②序列失誤：選擇錯(cuò)誤的指令或信息，未給出詳細(xì)的分析。③時(shí)間失誤：太早，太晚。④完成質(zhì)量失誤：太少，太多。

以失誤心理學(xué)為基礎(chǔ)的失誤分類(lèi)方法強(qiáng)調(diào)人的行為與意向的關(guān)系。Reason以關(guān)系分類(lèi)法的觀點(diǎn)，在Rasmussem的SRK模型基礎(chǔ)上，用概念法提出一種概念分類(lèi)方案，將所有的失誤分為：疏忽(slip)，過(guò)失(lapse)和錯(cuò)誤(mistake)。如

圖1所示。

圖1 人因失誤分類(lèi)圖

Reason將人的失誤歸于兩大類(lèi)：①執(zhí)行已形成意向計(jì)劃過(guò)程中的失誤，稱(chēng)為疏忽和過(guò)失；②在建立意向汁劃中的失誤，稱(chēng)為錯(cuò)誤或違反。

疏忽和過(guò)失常常發(fā)生在技能型動(dòng)作的執(zhí)行過(guò)程中，主要是因?yàn)槿藛适ё⒁饬蛴捎谧鳂I(yè)環(huán)境的高度自動(dòng)化性質(zhì)所導(dǎo)致。

錯(cuò)誤往往比較隱蔽，短時(shí)問(wèn)內(nèi)較難被發(fā)現(xiàn)和恢復(fù)，當(dāng)面對(duì)與自己已形成的判斷或概念不相容的信息時(shí)，往往會(huì)給予排斥，堅(jiān)持先前的觀點(diǎn)或決策，因此，錯(cuò)誤的恢復(fù)途徑比較困難，也是要著力加以防范的失誤類(lèi)型。

在考慮人對(duì)系統(tǒng)失效的貢獻(xiàn)中，Reason將失誤分為兩類(lèi)：①激發(fā)失誤，它對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響幾乎是立刻和直接的；②潛在失誤，它可能在系統(tǒng)中潛伏較長(zhǎng)時(shí)間，往往與設(shè)計(jì)人員、決策人員和維修人員的行為有關(guān)。

1.3 人因失誤特點(diǎn)

人具有心理和生理兩種因素，同時(shí)還受到環(huán)境等條件的制約，人的行為產(chǎn)生因素極其復(fù)雜，而人的失誤有以下特點(diǎn)：

1)人的失誤的重復(fù)性。人的失誤常常會(huì)在不同，甚至相同的條件下重復(fù)出現(xiàn)，其根本原因之一是人的能力與外界需求的不匹配。人的失誤不可能完全避免，但可以通過(guò)有效手段盡可能地減少。

2)人引發(fā)的失誤的潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。大量事實(shí)說(shuō)明，這種潛在的失誤一旦與某種激發(fā)條件相結(jié)合就會(huì)釀成難以避免的大禍。

3)人的失誤行為往往是情景環(huán)境驅(qū)使的。人在系統(tǒng)中的任何活動(dòng)都離不開(kāi)當(dāng)時(shí)的情景環(huán)境，硬件的失效、虛假的顯示信號(hào)和緊迫的時(shí)間壓力等聯(lián)合效應(yīng)會(huì)極大地誘發(fā)人的不安全行為。

4)人的行為的固有可變性。這種可變性是人的一種特性，也就說(shuō)，一個(gè)人在不借助外力情況下不可能用完全相同的方式重復(fù)完成一項(xiàng)任務(wù)。

5)人的失誤的可修復(fù)性。人的失誤會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)的故障或失效，然而也有許多情況說(shuō)明，在良好反饋裝置或冗余條件下，人有可能發(fā)現(xiàn)先前的失誤并給予糾正。

6)人具有學(xué)習(xí)的能力。人能夠通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)從而改進(jìn)他的工作績(jī)效。

2 人不安全行為的相關(guān)原理

2.1 人不安全行為機(jī)理

人的不安全行為是指那些曾經(jīng)引起過(guò)事故或可能引起事故的人的行為，它們是造成事故的直接原因。既然不安全行為是指能造成事故的人為錯(cuò)誤，因此，不安全行為包括兩個(gè)內(nèi)涵：①肇發(fā)事故(積傷)概率較大的行為；②在事故(積傷)過(guò)程中不利于減少災(zāi)害損失的行為。

不安全行為形成過(guò)程如圖2所示。

圖2 不安全行為的積傷原理圖

2.2 人不安全行為分類(lèi)

針對(duì)不同的用途和目的，可以采用人不安全行為的不同分類(lèi)方法。如我國(guó)在GB6441-1986《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》中，將人的不安全行為詳細(xì)劃分為13類(lèi)，而美國(guó)杜邦公司在其行為安全觀察程序中，將不安全行為分為5類(lèi)。為了探究人不安全行為的致因，筆者從人的心理狀態(tài)出發(fā)，將人的不安全行為分為有意的和無(wú)意的兩大類(lèi)，即有意的不安全行為和無(wú)意的不安全行為。

1)有意的不安全行為

指有目的、有意圖，明知故犯的不安全行為，是故意的違章行為，如酒后上崗、酒后駕車(chē)等。這些不安全行為盡管表現(xiàn)形式不同，卻有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即“冒險(xiǎn)”。進(jìn)一步思考可見(jiàn)，之所以要冒險(xiǎn)，是為了實(shí)現(xiàn)某種不適當(dāng)?shù)男枰?，抱著這些心理的人為了獲得利益而甘愿冒受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)。由于對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的可能性估計(jì)不當(dāng)，心存僥幸，在避免風(fēng)險(xiǎn)和獲得利益之間作出了錯(cuò)誤的選擇。

2)無(wú)意的不安全行為

指非故意的或無(wú)意識(shí)的不安全行為。人們一旦認(rèn)識(shí)到了，就會(huì)及時(shí)地加以糾正。這類(lèi)錯(cuò)誤的表現(xiàn)情況比較多，概括起來(lái)大致有以下幾方面：

①外部信息有誤或人沒(méi)有感知到外部信息的刺激，如投有注意到異常情況的發(fā)生；

②人體的生理機(jī)能有缺陷，如聽(tīng)力較差、色盲等；

③因知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏而造成判斷失誤，如從業(yè)時(shí)間短、處理異常情況不當(dāng)；

④因操作技能欠缺而造成反應(yīng)失誤，如沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練而上崗工作；

⑤大腦意識(shí)水平低下，不能滿(mǎn)足工作需求，如疲勞作業(yè)；

上述因素可能單獨(dú)導(dǎo)致不安全行為，也可能共同作用，導(dǎo)致不安全行為發(fā)生。不管是有意的不安全行為，還是無(wú)意的不安全行為，均可能帶來(lái)極大的危害。

2.3 人不安全行為特點(diǎn)

在安全工程領(lǐng)域的研究中，主要從生物學(xué)原理、心理學(xué)原理等方面研究人的不安全行為。有關(guān)人安全行為科學(xué)的基本原理包括：馬斯洛(Maslow)的需求層次理論；赫茨伯格(F．Herzberg)的雙因素理論；弗羅姆(Victor H．Vroom)的期望理論；勞勒(Lawler)和波特(Porter)的激勵(lì)模式；皮特森(Petersen)的動(dòng)機(jī)-報(bào)償-滿(mǎn)足模型等。

上述人安全行為科學(xué)的基本原理認(rèn)為，職工能否實(shí)現(xiàn)安全行為取決于如下幾個(gè)因素，即人不安全行為產(chǎn)生的特點(diǎn)：

1)是否有從事該項(xiàng)工作的能力及個(gè)人努力情況。

2)個(gè)人對(duì)任務(wù)的知覺(jué)(對(duì)目標(biāo)、所需活動(dòng)以及對(duì)任務(wù)的其他因素的理解)。

3)是否有高水準(zhǔn)的動(dòng)機(jī)。

4)是否有完善、合理的激勵(lì)機(jī)制。

5)個(gè)人工作成績(jī)與報(bào)償情況及其是否滿(mǎn)足需要之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

有關(guān)人不安全行為的另一個(gè)重要的特點(diǎn)就是，個(gè)性心理特征、非理智行為和生話(huà)重大事件與人不安全行為之間有著密切的關(guān)系。

個(gè)性心理特征包括個(gè)體穩(wěn)定地、經(jīng)常地表現(xiàn)出來(lái)的能力、性格、氣質(zhì)等心理特點(diǎn)的總和；

非理智行為則是指那些“明知有危險(xiǎn)卻仍然去做”的行為，如僥幸心理、省能心理、逆反心理、湊興心理等；

生活重大事件是指人們?cè)谏钪邪l(fā)生的、對(duì)個(gè)人思想情緒影響較大的事件。

3 人因失誤與人不安全行為的對(duì)比分析

在生產(chǎn)作業(yè)中，人失誤往往是不可避免的。人失誤與人的能力有密切關(guān)系。工作環(huán)境可誘發(fā)人失誤，以及反映該崗位人員職責(zé)缺陷等特性。由于人失誤是不可避免的，因此，在生產(chǎn)中憑直覺(jué)、靠?jī)e幸，是不能長(zhǎng)期維持安全生產(chǎn)的。當(dāng)編制操作程序和操作方法時(shí)，側(cè)重地考慮了生產(chǎn)和產(chǎn)品條件，忽視人的能力與水平，有促使發(fā)生人失誤的可能。

在傷亡事故分析中，將不安全行為定義為能造成事故的人為錯(cuò)誤。把那些沒(méi)有造成事故的行為都認(rèn)為是安全行為，顯然是不準(zhǔn)確的。另外，從實(shí)用的角度出發(fā)，將不安全行為定義為可能引起事故的、違反安全行為的行為。行為是否安全就憑安全規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，但安全規(guī)程是在實(shí)踐基礎(chǔ)上總結(jié)出來(lái)的，不可能把所有的事情都包括進(jìn)去，也會(huì)出現(xiàn)以前沒(méi)有遇到的或者遇到過(guò)但沒(méi)有總結(jié)出來(lái)的不安全行為。再則，不安全行為是人表現(xiàn)出來(lái)的，與人的心理特征相違背的非正常行為，人的不安全行為是導(dǎo)致事故的直接原因。行為安全管理模式理論認(rèn)為，“一切事故(事件)都是由于人的行為失誤造成的，如能避免人的行為的失誤就不會(huì)發(fā)生任何事故(事件)”。

實(shí)際上，按照人失誤的定義，人的不安全行為也可以看作是一種人失誤。一般來(lái)說(shuō)，不安全行為是操作者在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的、直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。人失誤可能發(fā)生在從事計(jì)劃、設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修等各項(xiàng)工作的各類(lèi)人員身上。

人為的失誤，或通常稱(chēng)之為“違章作業(yè)”的那些不安全動(dòng)作，除和技術(shù)不熟練、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度不完善有關(guān)外，指揮不利或違章指揮也是重要的有關(guān)因素，后者在大多數(shù)情況下是引起不安全動(dòng)作的基本原因。

而管理者發(fā)生的人失誤是管理失誤。所有的工業(yè)事故中都涉及一系列的管理失誤，這些管理失誤使得不安全行為得以存在和發(fā)展?，F(xiàn)代安全理論認(rèn)為，管理者發(fā)生的人失誤是一種更加危險(xiǎn)的人失誤。

4 事故案例分析

筆者以斜井提升事故為例說(shuō)明。

某煤礦副暗斜井絞車(chē)上提已過(guò)減速點(diǎn)，車(chē)速已減，司機(jī)誤碰踩安全緊急制動(dòng)腳踏開(kāi)關(guān)，絞車(chē)緊急制動(dòng)，鋼絲繩從距鉤頭27.8m處斷繩，此時(shí)串車(chē)首車(chē)距變坡點(diǎn)43m，所提串車(chē)沿暗斜井跑下，在井筒下段將4名違章爬井礦工中的一人撞死，一人撞成重傷。該暗斜井提升斜長(zhǎng)612m，斜角28o，提升絞車(chē)為JK-2/20型，鋼絲繩為6X7-?28mm鋼絲繩．規(guī)定提1 t“U”型礦車(chē)4輛，事故時(shí)卻提5輛礦車(chē)。而鋼絲繩雖新?lián)Q不足一月，但因斷繩處曾打過(guò)彎，此處局部操作和磨損均較大。

經(jīng)分析，發(fā)生斷繩跑車(chē)的主要原因是提車(chē)數(shù)超過(guò)規(guī)定，荷重過(guò)大，司機(jī)誤踩腳踏開(kāi)關(guān)絞車(chē)緊急制動(dòng)，斜井中串車(chē)因慣性繼續(xù)向上滑行，該絞車(chē)二級(jí)制動(dòng)性能不好，絞車(chē)緊急制動(dòng)減速度大于自然減速度，造成鋼絲繩松繩，串車(chē)上滑到一定高度后停止，又快速下滑，鋼絲繩受下滑沖擊力而在打彎處斷繩。該事故中撞死一人撞傷一人，也因井底信號(hào)工把關(guān)不嚴(yán)，4名下班職工進(jìn)入井筒爬井，嚴(yán)重違犯斜井提升“行車(chē)不行人”的規(guī)定而造成。其中一死一傷的2人還違章扒車(chē)，其他2名未扒車(chē)爬井的工人，因跑車(chē)時(shí)迅速躲入躲避洞而幸免被撞。

按照前面有關(guān)人因失誤與人不安全行為的對(duì)比分析，可知絞車(chē)司機(jī)誤碰踩安全緊急制動(dòng)腳踏開(kāi)關(guān)的動(dòng)作是一種人因失誤行為，按照Swain行為主義分類(lèi)方法，應(yīng)屬于執(zhí)行型失誤的選擇失誤行為，按照Reason關(guān)系分類(lèi)法，應(yīng)屬于無(wú)意圖的疏忽和過(guò)失行為。

井底信號(hào)工把關(guān)不嚴(yán)、4名礦工違章爬井的行為則是明顯的有意不安全行為，而且一死一傷2名礦工的違章扒車(chē)行為則更嚴(yán)重。

絞車(chē)司機(jī)的人因失誤、信號(hào)工和礦工的不安全行為、絞車(chē)提升系統(tǒng)的不安全狀態(tài)(提車(chē)數(shù)超過(guò)規(guī)定、絞車(chē)二級(jí)制動(dòng)性能不好、鋼絲繩被打彎)和該煤礦安全管理的不足是導(dǎo)致該事故的原因所在。但信號(hào)工和礦工的不安全行為則是導(dǎo)致事故的直接原因。

5 結(jié)論

1)人失誤是一個(gè)涵義比人不安全行為更加廣泛的概念，其可能發(fā)生于生產(chǎn)過(guò)程中的各種環(huán)節(jié)的各類(lèi)工作人員；而人的不安全行為是人失誤的特例，其是導(dǎo)致事故的直接原因；因此，人失誤的致因分析和預(yù)控措施均適用于人的不安全行為，但對(duì)后者進(jìn)行分析和控制時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況更加有針對(duì)性地進(jìn)行。

2)人的信息處理過(guò)程、個(gè)體硬件狀態(tài)(生理、身體、病理、藥理)、個(gè)體心理狀態(tài)、軟件狀態(tài)(技能的熟練程度、知識(shí)水平)、外界因素(狀況特征、工作指令、工作任務(wù)及裝置特性)等是導(dǎo)致人失誤的主要原因。

3)各種人安全行為科學(xué)的基本原理是分析和預(yù)控人不安全行為的重要理論依據(jù)，個(gè)性心理特征、非理智行為和生活重大事件是導(dǎo)致人不安全行為的重要原因。

4)應(yīng)從人行為層次與安全教育、技術(shù)培訓(xùn)、人機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)等方面來(lái)預(yù)防人因失誤。

5)應(yīng)從建立和維持作業(yè)者對(duì)安全工作的興趣、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、安全管理等方面來(lái)控制人的不安全行為。