1.?適應(yīng)范圍
適用于圭亞那糖廠現(xiàn)代化工程項(xiàng)目事故/事件的調(diào)查和報(bào)告。

2.?目的
（1）?確定事故/事件的直接和根本的原因；
（2）?建立有效的措施阻止類(lèi)似的事故/事件再次發(fā)生；
（3）?確定意外事故/事件因素以為保險(xiǎn)要求或訴訟提供證據(jù)；
（4）?反映項(xiàng)目HSE狀況，以及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策；

3.?調(diào)查過(guò)程
3.1總則
事故/事件調(diào)查過(guò)程應(yīng)該組成下列連續(xù)的行動(dòng)：
(a)?建立一個(gè)事故/事件調(diào)查組
(b)?調(diào)查準(zhǔn)備
(c)?尋找事實(shí)
(d)?事實(shí)和調(diào)查結(jié)果分析
(e)?建議
(f)?調(diào)查報(bào)告
(g)?管理人員認(rèn)可
(h)?建議的實(shí)現(xiàn)
(i)?調(diào)查結(jié)果的發(fā)布
(j)?后續(xù)活動(dòng)
3.2?意外事故/事件調(diào)查組
由于事實(shí)和證據(jù)可能隨時(shí)間的延長(zhǎng)而消失或惡化，因此項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)立即建立事故/事件調(diào)查組，并盡可能快地開(kāi)展調(diào)查工作。
項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)事故/事件調(diào)查負(fù)主要責(zé)任，并根據(jù)事故/事件的嚴(yán)重程度指定事故/事件調(diào)查組成員。
原則上, 事故/事件調(diào)查組由項(xiàng)目經(jīng)理、相關(guān)的分包方經(jīng)理、工程管理部經(jīng)理、安全環(huán)保部經(jīng)理、班組長(zhǎng)和安全助理組成。
當(dāng)?shù)卣块T(mén)有義務(wù)調(diào)查事故/事件時(shí), 項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)該指定一名聯(lián)絡(luò)員以幫助收集他們要求的信息。
3.3?調(diào)查準(zhǔn)備
應(yīng)該在調(diào)查開(kāi)始時(shí)獲得下列背景資料：
（1）?相關(guān)位置的規(guī)劃和圖紙；
（2）?涉及作業(yè)的工作程序；
（3）?工作檢查記錄；
（4）?HSE培訓(xùn)、工前會(huì)等給出的指示/簡(jiǎn)報(bào)記錄；
（5）?相關(guān)的工作許可證記錄；
（6）?作業(yè)組織 ( 命令結(jié)構(gòu)和參與人員)；
（7）?涉及事故/事件的人員信息；
3.4?尋找事實(shí)
(1)? 總則
收集盡可能多的可以幫助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事實(shí)。
調(diào)查的范圍可分成五個(gè)方面：環(huán)境、設(shè)備、過(guò)程、人員和組織。
在每個(gè)方面，確定對(duì)意外事故/事件或并發(fā)的傷害、損壞或丟失起作用的條件、行動(dòng)或疏忽的事實(shí)。
調(diào)查初始階段通常關(guān)注于與事故/事件直接相關(guān)的條件和活動(dòng)。
發(fā)現(xiàn)事故/事件根源的主要活動(dòng)有：勘察事故/事件現(xiàn)場(chǎng)、會(huì)見(jiàn)相關(guān)人員、書(shū)面指令和程序、記錄、專(zhuān)家調(diào)查報(bào)告和評(píng)審。
調(diào)查組仔細(xì)檢查信息并且系統(tǒng)地分析，特別應(yīng)注意不同證人陳述間的沖突，和必需的支持證據(jù)。
為確保所有的事實(shí)被揭開(kāi), 利用開(kāi)放式問(wèn)題如：“為什么”、“什么時(shí)候”、“怎樣”、“哪里”和“誰(shuí)”。
發(fā)現(xiàn)的事實(shí)后應(yīng)：
-?給出事故/事件的準(zhǔn)確描述，其背景和引發(fā)事件；
-?描述工作環(huán)境；
-?確定使用的設(shè)備，它的能力和任何失效；
-?描述關(guān)鍵人員在事故/事件前的位置和立即采取的行動(dòng)；
-?描述所有相關(guān)的指令；
- 對(duì)事故/事件反應(yīng)的評(píng)價(jià) ( 營(yíng)救、關(guān)機(jī)、消防等)；
- 所有事故/事件后果清單 ( 損害、損壞和丟失 )；