??? 由于責(zé)任追究是在原因查找結(jié)束才開(kāi)始,加之責(zé)任追究程序繁多,情況復(fù)雜,需要的時(shí)間很長(zhǎng),整個(gè)事故調(diào)查工作陷于等待責(zé)任追究狀態(tài),延遲了事故批復(fù)的結(jié)案時(shí)間。時(shí)間一長(zhǎng),臨時(shí)抽調(diào)的調(diào)查人員容易精神松懈,責(zé)任意識(shí)淡化,急于結(jié)束調(diào)查工作,無(wú)心認(rèn)真研究和制定有效的預(yù)防措施。
??? 對(duì)于事故單位而言,一天不查明事故原因,一天不吸取事故教訓(xùn),一天不采取預(yù)防措施,就一天不能生產(chǎn)。而生產(chǎn)又不能長(zhǎng)時(shí)間處于等待狀態(tài),不能等到事故結(jié)案那一天的到來(lái)。所以,事故調(diào)查的時(shí)效性很強(qiáng),法規(guī)也作出事故結(jié)案時(shí)間“一般不超過(guò)90天”的規(guī)定。實(shí)際情況是,許多事故不能按時(shí)結(jié)案,超過(guò)規(guī)定結(jié)案時(shí)間半年、1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的情況屢有發(fā)生。漫長(zhǎng)的結(jié)案過(guò)程,造成事故單位和同類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位長(zhǎng)時(shí)間不明確事故原因,不采取預(yù)防措施,要么冒險(xiǎn)繼續(xù)盲目生產(chǎn),要么無(wú)限期地停止生產(chǎn),生產(chǎn)和安全的關(guān)系很難處理。有的事故還沒(méi)有調(diào)查完畢,新的事故又出現(xiàn)了,而新發(fā)生的事故,又重復(fù)了已發(fā)生事故的情形,這樣的教訓(xùn)極為深刻。
??? 事故批復(fù)結(jié)案后,與事故有關(guān)的工作隨之結(jié)束,事故調(diào)查組又早已解散,事故預(yù)防措施落實(shí)情況無(wú)人再問(wèn)。缺少預(yù)防措施落實(shí)的跟蹤和督促,預(yù)防措施也就名存實(shí)亡,落實(shí)工作變得可有可無(wú),負(fù)責(zé)落實(shí)的單位做得如何,效果怎樣,既沒(méi)有檢查又沒(méi)有反饋,情況無(wú)法掌握,更談不上對(duì)預(yù)防措施的糾正和完善,吸取事故教訓(xùn)、預(yù)防事故發(fā)生成了一句空話,整個(gè)事故調(diào)查工作也就達(dá)不到目的。
??? 鑒于上述情況,筆者建議對(duì)事故調(diào)查工作做如下4項(xiàng)改進(jìn)。
??? 1. 完善事故批復(fù)和結(jié)案程序,以保證預(yù)防措施落實(shí)
應(yīng)將目前的事故批復(fù)和結(jié)案程序改為:事故責(zé)任調(diào)查處理工作從事故調(diào)查工作中分離出去,在事故原因基礎(chǔ)上獨(dú)立開(kāi)展,單獨(dú)形成責(zé)任調(diào)查處理報(bào)告,報(bào)主管部門批復(fù);事故調(diào)查報(bào)告不再包括責(zé)任內(nèi)容,側(cè)重事故經(jīng)過(guò)、原因、教訓(xùn)、措施等技術(shù)和管理方面,報(bào)安監(jiān)部門(不再報(bào)政府)批復(fù);遇有事故調(diào)查中的重大問(wèn)題,安監(jiān)部門請(qǐng)示同級(jí)政府或上級(jí)安監(jiān)部門決定。安監(jiān)部門在批復(fù)中明確對(duì)事故結(jié)論的落實(shí)單位,規(guī)定落實(shí)時(shí)間,這些單位在規(guī)定期限內(nèi)完成落實(shí)措施需要的各項(xiàng)工作后,向安監(jiān)部門報(bào)告落實(shí)情況。安監(jiān)部門對(duì)報(bào)告的事項(xiàng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查,查實(shí)后對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核或?qū)徟逻_(dá)事故結(jié)案的最終通知。至此,一起事故的調(diào)查工作完結(jié),事故才可結(jié)案。這樣做,既排除責(zé)任調(diào)查處理對(duì)事故調(diào)查的干擾,又保證事故調(diào)查能按期結(jié)案;既保持事故調(diào)查的客觀性,又保證了預(yù)防事故措施的有效性、真理性。
??? 2. 建立事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室,以科學(xué)研究分析事故
??? 實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù),是為事故調(diào)查提供技術(shù)支持,從事仿真模擬、殘骸分析等實(shí)驗(yàn),收集和積累歷次事故資料,提供信息管理和信息技術(shù),對(duì)典型事故進(jìn)行研究分析。事故調(diào)查中,需要實(shí)驗(yàn)室處理的問(wèn)題很多,比如,在電腦上仿真事故現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境狀況和模擬、再現(xiàn)事故過(guò)程,解讀驗(yàn)尸報(bào)告、分析化驗(yàn)結(jié)果、檢查病歷、評(píng)估傷害機(jī)理,評(píng)價(jià)人的行為和操作品質(zhì),把復(fù)雜的事故調(diào)查技術(shù)問(wèn)題以圖片形式準(zhǔn)確、直觀地表現(xiàn)出來(lái),分析驗(yàn)證證據(jù),通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出有關(guān)結(jié)論等等。有了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)做后盾,有了足夠?qū)嵙Φ膶?shí)驗(yàn)室和各種技術(shù)手段,事故調(diào)查的科學(xué)性、客觀性、公正性、權(quán)威性才有更好的保障。
??? 3. 培養(yǎng)一支事故調(diào)查專門隊(duì)伍,保持事故調(diào)查的連續(xù)性和客觀性
??? 事故調(diào)查組是被法律授予可以獨(dú)立調(diào)查事故、不受任何單位和個(gè)人干擾的組織,但是我們國(guó)家尚未建立事故調(diào)查隊(duì)伍,每次事故發(fā)生后,臨時(shí)組成調(diào)查組,從各單位抽調(diào)人員。這些人員難免存在臨時(shí)思想,受本職工作影響一心兩用,不能自始至終安心工作,往往研究責(zé)任問(wèn)題才參加,有其他工作安排就缺席。值得注意的是,事故結(jié)案后,對(duì)事故的研究和跟蹤工作并沒(méi)有結(jié)束,尤其需要針對(duì)預(yù)防事故發(fā)生的措施和帶普遍性的問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)期深入研究,為預(yù)防措施的政策化、法律化準(zhǔn)備條件,這是一項(xiàng)更為艱巨的任務(wù),對(duì)此,臨時(shí)調(diào)查組不可能做到。另外,不同的調(diào)查組在類似事故調(diào)查工作中的做法也不相同,得出的結(jié)果也不一致,缺乏可比性、公正性。因此,建立1支技術(shù)上合格、有豐富的事故調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的專門隊(duì)伍是十分必要的。這些人員通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn),取得事故調(diào)查資格,成為組織、參與事故調(diào)查工作的專業(yè)人才。有了專門的事故調(diào)查隊(duì)伍,臨時(shí)組成事故調(diào)查組的種種弊端才能克服,各項(xiàng)任務(wù)才能更好地完成。
??? 4. 建立事故聽(tīng)證制度,增強(qiáng)事故調(diào)查工作的公正性和廣泛性
??? 事故調(diào)查組做出調(diào)查結(jié)論后,不僅要充分征求專家和科技人員的意見(jiàn),而且應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取更廣泛的意見(jiàn),如聽(tīng)取社會(huì)輿論、受害者家屬和事故發(fā)生單位的意見(jiàn),以使事故原因、教訓(xùn)、預(yù)防措施更加完善,調(diào)查結(jié)論更加公正、科學(xué)、實(shí)事求是。要徹底改變事故調(diào)查報(bào)告僅在行政部門之間征求意見(jiàn),圍繞責(zé)任追究爭(zhēng)論不休的做法。
??? 隨著人類文明的進(jìn)步,社會(huì)的向前發(fā)展,就會(huì)有各種各樣的事故發(fā)生,就需要大量的事故調(diào)查工作。我們要通過(guò)科學(xué)的方法和先進(jìn)的手段,對(duì)事故進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查研究,找出事故發(fā)生的規(guī)律性,由此形成預(yù)防事故的措施、政策和法律,反過(guò)來(lái)指導(dǎo)預(yù)防事故的實(shí)踐,在實(shí)踐中不斷得到真理性的檢驗(yàn)與發(fā)展。按照這一基本原理開(kāi)展事故調(diào)查工作,并對(duì)工作中的不足加以改進(jìn),就一定能達(dá)到預(yù)防事故的目的。