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人為差錯(cuò)與飛行安全

  
評(píng)論: 更新日期:2008年05月21日
一、人為因素與人為因素學(xué)

一般在英文文獻(xiàn)中,人為因素都以復(fù)數(shù)形式(Human Factors)出現(xiàn),在研究人為因素時(shí),重要的一點(diǎn)就是要認(rèn)識(shí)人為因素的個(gè)體以及群體形式。

1) 個(gè)體人為因素

個(gè)體人為因素也可以稱之為人為要素。

2) 群體人為因素

用數(shù)學(xué)及物理學(xué)的說(shuō)法,可以把群體人為因素看成是一種人為因素。它包含了操作、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、組織管理及監(jiān)督等各個(gè)方面。簡(jiǎn)而言之,人為因素學(xué)是一種綜合的技術(shù)體系,它謀求把與人類有關(guān)的眾多領(lǐng)域內(nèi)的知識(shí)見解靈活地應(yīng)用于實(shí)踐,來(lái)提高裝備的安全性和效率。

人為因素學(xué)所跨越的領(lǐng)域不亞于工程學(xué)。一個(gè)工程師不可能了解工程學(xué)的全部領(lǐng)域。同樣地,一個(gè)人不可能也沒(méi)必要精通人為因素的各個(gè)領(lǐng)域。

二、 人為因素學(xué)的基本原理

人為因素學(xué)有許多重要的內(nèi)容,這里列舉其中與工程熱力學(xué)中的第一定律和第二定律相通的論點(diǎn),即:“不能要求人為差錯(cuò)為零,只能通過(guò)防止差錯(cuò)和制定容錯(cuò)措施來(lái)控制差錯(cuò)?!?BR>
這樣的說(shuō)法可能會(huì)引起各種議論,例如:“既然那是理所當(dāng)然的事,那還研究它干什么?”“把差錯(cuò)視為不得已的事情并予以寬容是不對(duì)的”等等。

可是,熱力學(xué)第一、第二定律明確指出“不能制造出永動(dòng)機(jī)”。與此相似,從人類大腦處理信息的結(jié)構(gòu)來(lái)看,人不能100%地避免失誤。認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)是十分重要的。

工程學(xué)打消了制造永動(dòng)機(jī)的念頭,轉(zhuǎn)達(dá)而以不斷地改進(jìn)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)提高熱效率。同樣道理,人類也要去掉要求“沒(méi)有差錯(cuò)的人”的幻想,轉(zhuǎn)而通過(guò)積累從人為因素中得來(lái)的經(jīng)驗(yàn),去實(shí)現(xiàn)更好地控制差錯(cuò),最大限度地將事故發(fā)生率降低到接近于零。

經(jīng)常說(shuō),航空事故中70%是人為因素引起的,詳細(xì)研究一下以往的資料就會(huì)明白70%這一數(shù)字是和飛行員的錯(cuò)誤相聯(lián)系的。再看看剩下的30%,有設(shè)備故障,設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、制造錯(cuò)誤、管制錯(cuò)誤等等,這些都和人為因素息息相關(guān),追究下去的話,在某種意義上也可以說(shuō):“事故100%地與人為因素有關(guān)。”

三、 理論運(yùn)用于實(shí)踐的嘗試

人為因素是一種涉及領(lǐng)域和知識(shí)都很廣的方法體系,人們已經(jīng)提出了許多有用的概念和方法。但是,需要盡力把重要的概念轉(zhuǎn)換成方法,并且運(yùn)用到實(shí)踐中去檢驗(yàn)。

例如:有“事故鏈”這么一個(gè)概念。這就是說(shuō):“大事故極少是因?yàn)橐粋€(gè)原因引起的,總是由于許多事件像鏈條似地連結(jié)在一起而發(fā)生的,所以,要防止事故只要切斷這個(gè)鏈條上的某一個(gè)環(huán)節(jié)就可以了?!?BR>
從把概念轉(zhuǎn)換為方法的觀點(diǎn)來(lái)看,可以考慮“分析事故鏈”的問(wèn)題。即對(duì)作為對(duì)象的事故進(jìn)行分析,具體地寫出存在著怎樣的事故鏈,要防止事故再度發(fā)生,應(yīng)防止哪個(gè)環(huán)節(jié)和該環(huán)節(jié)的形成,要付出什么代價(jià)和多少時(shí)間才是合適的。

另外,用人為因素學(xué)的基本原理闡述的“防止差錯(cuò)”就是指設(shè)置差錯(cuò)阻力,使其難以發(fā)生。同樣的道理,“寬容差錯(cuò)”就是對(duì)待差錯(cuò)要有寬容性的措施,以達(dá)到即使出現(xiàn)了錯(cuò)誤也不致于形成事故的目的。

從每個(gè)裝置的設(shè)計(jì)方面來(lái)看,為了提高其防止差錯(cuò)和寬容差錯(cuò)的能力已經(jīng)采取了許多具體措施(如各種警告信息和冗余度設(shè)計(jì)待——譯者注)。

四、 管理中的人為因素學(xué)

在上文提到的7個(gè)關(guān)鍵方式中,我們提到了隱性差錯(cuò)這個(gè)概念。近年來(lái),管理中的人為因素學(xué)得到了廣泛的重視。同時(shí)“隱性差錯(cuò)”這一概念也曾被用于對(duì)斯利馬尹爾艾蘭島核電站事故和航天飛機(jī)事故的這種大規(guī)模裝置的事故調(diào)查中,所作出的分析結(jié)果受到了肯定和贊賞。差錯(cuò)可以分為顯性差錯(cuò)和隱性差錯(cuò)二類。

顯性差錯(cuò),是指從其結(jié)果立刻就可得出發(fā)生了差錯(cuò)的結(jié)論。第一線操作人員的差錯(cuò)屬于這一類。所謂隱性差錯(cuò),是指因其結(jié)果不會(huì)立刻顯示出不良影響,因而不知道已出現(xiàn)了差錯(cuò)的情況。與系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和管理工作有關(guān)的差錯(cuò)就屬于這一類。

設(shè)計(jì)者和組織管理者的判斷錯(cuò)誤,很少能馬上在當(dāng)場(chǎng)顯現(xiàn)出來(lái),它在包括組織在內(nèi)的整個(gè)系統(tǒng)中作為潛在差錯(cuò)存在著。某一時(shí)刻,當(dāng)其突然與其它因素相結(jié)合,才能明顯地表現(xiàn)出來(lái),引起重大事故。這種情況是常有的。換言之,所謂隱性差錯(cuò)就是組織和管理的差錯(cuò),只要是人在進(jìn)行管理,這種差錯(cuò)就難以避免。

隱性差錯(cuò)和顯性差錯(cuò)的關(guān)系中可引伸出防止差錯(cuò)的方法論,即繪出了差錯(cuò)4個(gè)反饋環(huán)節(jié)。第一個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)去一直在使用的發(fā)生了重大事故和事故征候時(shí),采取防止再發(fā)生對(duì)策的環(huán)節(jié)。不僅能夠防止已發(fā)生的大事故再次發(fā)生,而且能夠在大事故發(fā)生之前制定防患于未然的辦法。

例如,可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法(第二個(gè)環(huán)節(jié)),還可以從不安全行為的征兆(第三個(gè)環(huán)節(jié))和中間管理不恰當(dāng)(第四個(gè)環(huán)節(jié))中探討防止發(fā)生事故的辦法,而且也還可以通過(guò)審議標(biāo)準(zhǔn)方針的決定等(例如有關(guān)安全的方針和組織方式),做到防患于未然。

這樣的想法,已經(jīng)逐步在調(diào)查航空事故原因等工作中得到了反映。例如,1993年2月在洛杉磯機(jī)場(chǎng)發(fā)生的撞機(jī)事故中,管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機(jī),而給予了合眾國(guó)航空公司(US航空)的飛機(jī)在該跑道上著陸的許可,以致造成了兩機(jī)相撞的事故,出現(xiàn)了重大傷亡。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在這起事故的調(diào)查報(bào)告中作出了下述結(jié)論:

“事故的可能原因是洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制當(dāng)局的管理工作沒(méi)有采用與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的相同的信息處理辦法;FAA中央管制當(dāng)局沒(méi)有對(duì)機(jī)場(chǎng)管理當(dāng)局的管理工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督指導(dǎo)。由于這些原因,洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制塔臺(tái)2號(hào)航站區(qū)域的管制,未能實(shí)施對(duì)交通情況的正確保障,終于發(fā)出了不適當(dāng)?shù)某龈墼S可,形成了合眾國(guó)航空公司的飛機(jī)相撞的外部環(huán)境。

五、 結(jié)束語(yǔ)

所謂對(duì)人為因素學(xué)進(jìn)行實(shí)際探索,就是用人為因素學(xué)的方法對(duì)人為因素的問(wèn)題進(jìn)行探索。為此,通過(guò)各方面的實(shí)踐,找出種種預(yù)防事故的方法,再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題。

(祁元福)

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