提高機組的判斷和決策能力是防止飛行事故發(fā)生的基本條件之一
正和完善判斷、決策的重要途徑??茖W(xué)的決策是在判斷基礎(chǔ)上對解決問題的動態(tài)過程,是人們對客觀事物的認(rèn)知。飛行中發(fā)生的問題,通常是比較復(fù)雜的,具有高度的風(fēng)險性,并受時間性、條件場合性等諸多主客觀因素的制約。實踐證明:機組的每一次判斷或決斷就能徹底解決問題的事例,是非常少見的,如有也存有一定的偶然巧合性。在絕大多數(shù)時候,機組只能根據(jù)當(dāng)時具體情況,作出大家基本認(rèn)同的決策,并付諸實施目的使問題得以緩解,防其加速惡化,減輕風(fēng)險程度,徹底解決問題,確保安全。在某些時候或某種條件下,機組往往發(fā)生決策片面、甚至錯誤,都會給問題解決增加難度,成為實施無效的勞動。因此,機組在執(zhí)行決策時必須保持高度的警覺性,密切關(guān)注決策的效果,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題沒有緩解或甚至惡化時,迅速將信息反饋機長,立即中止其方案的繼續(xù)實施。機組此時應(yīng)收集更多的信息,清晰自我思路,再次判斷問題根源,重新作出新的決策付諸實施。如1994年4月26日中華航空公司300B4-622R型飛機,在日本名古屋機場34號跑道ILS進(jìn)近中,由于副駕駛誤動復(fù)飛桿(GOLEVEL),在沒解除復(fù)飛狀態(tài)下接通自動駕駛儀,致使桿引(FD)在復(fù)飛狀態(tài)位,配平在異常位,飛機從正常下滑變位到其上方位,飛機操縱困難。副駕駛將信息報告機長,機長并沒有證實信息和親自操縱,也沒有發(fā)現(xiàn)問題根源是復(fù)飛桿在工作狀態(tài)。憑主觀映像錯誤判斷為著陸操縱困難,作出副駕駛推桿操縱飛機進(jìn)近的錯誤決策。而副駕駛只是盲從執(zhí)行,沒有將決策無效的信息反饋給機長,造成機長心中無數(shù)。當(dāng)進(jìn)近失敗復(fù)飛時,由于飛機上仰角急劇增大,機長也沒能有效制止,結(jié)果該機在仰角、大功率下失速墜地,這是放棄決策效應(yīng)反饋違反模式板塊程序的必然結(jié)局。通過上述事件我們看到:情況詢問、風(fēng)險推斷、決策效應(yīng)反饋是機組判斷和決策問題的基本模式板塊,只要機組遵循此模式板塊,那么對問題判斷和決策能力就會有較大的提高。
四、建立既民主又集中的交流方式是提高機組判斷和決策能力的重要條件。
機組的判斷和決策是機組集體智慧的結(jié)晶,是機組成員判斷和決策能力的集體行為。飛行中機組成員的判斷和決策能力是個人行為的表現(xiàn),它只能給機組的集體判斷和決策提供一個可靠基礎(chǔ),是不能等同于集體行為。因此機長必須在機組中建立既民主又集中的交流方式,才能調(diào)動和發(fā)揮每個成員的主動性、創(chuàng)造性。才能顯示出整體功能的巨大能動作用。
民主式的討論是查找問題癥結(jié),起動機組判斷和決策的思維過程。飛行中機組由多人組成,各人的素質(zhì)高低不齊、各有千秋,不可避免地會發(fā)生對問題判斷、決策意見的不一致,無形中給機長的判斷和決策帶來難度。機長必須要求機組成員,對不清楚、不明白的情況,弄不懂的情況問題,主動提出詢問,直至弄懂、弄明白為止。防止自以為是,想當(dāng)然,盲目服從錯誤執(zhí)行。機組成員只要發(fā)現(xiàn)問題的蛛絲馬跡,應(yīng)盡早提出問題,盡早起動機組的判斷思維,千萬不能不懂裝懂、馬虎從事和熟視無睹。通常情況下,機長應(yīng)明確闡明自己的發(fā)現(xiàn)和判斷的意見,提出處理的決策設(shè)想和預(yù)案,供大家在討論中參考。機組成員應(yīng)根據(jù)自身的想法、大膽發(fā)表自己的見解,并主動向機長提出有益的詢問。只有這樣才能使機組成員明白機長的意圖,只要判斷和決策正確,機組必須一絲不茍地執(zhí)行。一旦判斷和決策不正確,通過對機長的有益詢問,機長能立即發(fā)現(xiàn)錯誤所在,自覺糾正錯誤的判斷和決策,并在大家討論的基礎(chǔ)上統(tǒng)一大家的意見,作出更加正確的判斷和決策。
平等式的有益的辨論是堅持正確意見,完善決策方案和應(yīng)用駕駛艙資源的需要。機組成員在判斷和決策問題討論時,切忌有隨大流,顧面子、怕報復(fù)、不卑不亢、看笑話等錯誤心理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時,應(yīng)主動結(jié)合自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗,發(fā)表判斷和決策意向。當(dāng)自己的意見遭到否認(rèn)時,只要自己認(rèn)為正確,就應(yīng)“有理不在聲高”地進(jìn)行辨論,簡明扼要地闡述自己的理論依據(jù)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),征得機組成員的共同認(rèn)可,機組其他成員要充分發(fā)表意見,做到誰正確就聽誰的。特別是真理在少數(shù)人或副駕駛一邊時更應(yīng)如此。機組成員要有共同承擔(dān)風(fēng)險的意識,不能把飛行中所有問題的判斷、決策和處置的重大責(zé)任壓在機長一人身上,增加機長的精神負(fù)擔(dān)和工作強度,更不能明知機長不對,也不提醒、勸阻,坐視不管看笑話,至飛行安全而不顧。這樣的駕駛艙管理是不安全的,是十分脆弱的。因此機組在辨論過程中,要相信機長、尊重機長,切忌強加于人,強詞奪理、目中無人,消除怕報復(fù)等心理障礙,否則只會惡化駕駛艙氣氛,增加判斷和決策的失誤概率。
果斷實施機長決策“一票制”是既民主又集中交流方式的核心內(nèi)容,是統(tǒng)一意見,統(tǒng)一行動的基本方法,是機組成員必須遵循的行為準(zhǔn)則。飛行中機組對問題判斷和決策不一致是正常的,有時會發(fā)生沖突和爭論等行為。機長在處理各種不同意見和沖突時,則應(yīng)誠心聽取各自的見解,從“安全第一”的角度出發(fā),采納正確率高、風(fēng)險程度小的意見,同時對不同見解的成員作出合理解釋,若解釋無效,意見難以統(tǒng)一時,機長應(yīng)行使“一票制”、果斷作出判斷和決策方案。并對安全負(fù)全部責(zé)任。機組成員此時立即明白機長的決策意圖,自覺放棄爭論、消除成見、清晰思路,齊心協(xié)力執(zhí)行機長決策,求得問題的真正解決。飛行中發(fā)生的問題具有風(fēng)險大、時間緊、情況復(fù)雜、處置困難的特點,不允許機組有一絲一毫的疏忽,飛行中無小事就是此道理,有的問題情景危險,處置辣手。在這緊要關(guān)頭,機組不可能進(jìn)行長時間的辨論和研究,機長要有審時度勢、果斷實施“一票制”決策的風(fēng)范,機組成員應(yīng)有顧大局、識大體,為安全同舟共濟的團(tuán)隊精神。對機長的決策不要過于苛刻地追求最優(yōu)化,允許他的判斷和決策存在一定的誤差,只求能保證安全就行,對于其誤差部分在執(zhí)行決策過程中通過詢問來加以完善。所以,只要機組在飛行中實施既民主又集中的交流方式,才能促進(jìn)機組成員間的正常交流,能在判斷和決策時更好地集中大家的智慧,統(tǒng)一大家的意見,才能降低判斷和決策的失誤率,全面提高機組的判斷和決策能力,為保障飛行安全服務(wù)。
總之,航空事業(yè)存在著高度的風(fēng)險性和復(fù)雜性,而飛機既集中現(xiàn)代化科技之成就、精細(xì)的管理系統(tǒng)于一身。機組駕駛?cè)绱讼冗M(jìn)的飛機,就很難預(yù)料會不碰到各種各樣的困難和危險,這就需求具有較強判斷和決策能力的機組來保證。我相信:只要航空公司領(lǐng)導(dǎo)重視,飛行人員自覺進(jìn)行探討和研究,在較短的時間內(nèi)機組的判斷和決策能力定能得到全面提高。
信息來源:民航安全信息網(wǎng) 大家談安全欄目