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提高機(jī)組的判斷和決策能力是防止飛行事故發(fā)生的基本條件之一

  
評(píng)論: 更新日期:2008年05月21日

東航安徽分公司安技部 章德田 宋志平

判斷既是人們對(duì)事物的辨別或斷定,也是對(duì)事物發(fā)展情況有所斷定的思維形式。決策是人們?cè)趩栴}發(fā)生后,根據(jù)判斷所作出的處理決定、方法和預(yù)案的過程。長(zhǎng)期的飛行實(shí)踐證明:正確的判斷是正確決策的源泉,正確的決策是正確行動(dòng)的基礎(chǔ)依據(jù)。兩者相互制約、相互促進(jìn),是機(jī)組處理一切問題的基本法則,是保證飛行安全最基本的要素之一。由此而言,機(jī)組的判斷和決策能力強(qiáng)弱直接決定安全的水準(zhǔn),如果廣大飛行人員得不到進(jìn)一步的完善和提高,飛行安全就難以保證。下面本人從飛行人員的角度出發(fā),就如何提高機(jī)組的判斷和決策能力,談?wù)劥致缘囊娊?,僅供飛行同行們參考。

一、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)是提高機(jī)組判斷和決策能力的核心。

風(fēng)險(xiǎn)是指可能發(fā)生的危險(xiǎn),是始終存在于人類從事的一切活動(dòng)之中的,是不能以主觀意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。評(píng)估意識(shí)是人腦根據(jù)某些事物現(xiàn)象,對(duì)客觀事物的性質(zhì)、數(shù)量變化和風(fēng)險(xiǎn)等作出大概推斷,是感覺、思維等心理活動(dòng)的綜合。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)同屬“安全第一”思想范疇,是“安全第一”思想的基礎(chǔ)內(nèi)容。因此,飛行中機(jī)組必須保持高度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),才能堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”基本原則,作為確保飛行安全的指導(dǎo)思想。并落實(shí)在飛行的每個(gè)環(huán)節(jié)上,貫穿于判斷和決策問題的過程中,充分顯示其核心作用,充分體現(xiàn)“安全第一”思想的可操作性。通常情況下,機(jī)組的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)強(qiáng),只要時(shí)間和條件允許,肯定能對(duì)解決具體問題的方案,進(jìn)行集體研究、討論,認(rèn)真比較、篩選,擇出安全系數(shù)高、風(fēng)險(xiǎn)程度相對(duì)較小,處理把握較大的方案來實(shí)施,才能在飛行中保持高度的情景處境意識(shí),一旦發(fā)生問題,就能正確、迅速地收集和交流信息,就能追根求源到事物的本質(zhì),就能正確推斷出事物的發(fā)展方向及基本規(guī)律,就能作出正確的判斷和決策,就能對(duì)決策實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)做到心中有數(shù),使飛機(jī)轉(zhuǎn)危為安、化險(xiǎn)為夷。反之就會(huì)作出風(fēng)險(xiǎn)極大的錯(cuò)誤判斷和決策,人為加大風(fēng)險(xiǎn)程度,加速問題的惡化而引發(fā)飛行事故。如1994年7月30日,云南航空公司的B737-300型飛機(jī),執(zhí)行版納到昆明的航班任務(wù),明知昆明機(jī)場(chǎng)上空有雷暴危險(xiǎn)天氣,機(jī)組帶著僥幸取勝的心理狀態(tài),缺乏對(duì)雷暴威脅安全的正確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,放棄了風(fēng)險(xiǎn)極小的返航、備降、等待和復(fù)飛的錯(cuò)誤判斷和決策,采取風(fēng)險(xiǎn)極大的繼續(xù)進(jìn)近著陸的決策行動(dòng)。當(dāng)飛機(jī)接近決斷高度,雨越下越大,風(fēng)向和風(fēng)速聚變,能見度迅速惡化,飛機(jī)伴有強(qiáng)度顛簸等情況下。機(jī)組明知此時(shí)已不具備正常著陸的條件,徹底放棄了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),沒有采取安全的法寶——復(fù)飛。仍然堅(jiān)持再繼續(xù)進(jìn)近著陸的錯(cuò)誤決策,人為增大了風(fēng)險(xiǎn)程度,結(jié)果使機(jī)組陷入尷尬被動(dòng)局面。發(fā)生由于機(jī)組收油門不及時(shí),飛機(jī)速度過大,平飄距離過長(zhǎng)、目測(cè)過高,加之跑道積水,剎車效應(yīng)變差等客觀因素,致使飛機(jī)沖出跑道,前起落架、主起落架損壞的事故征候。嚴(yán)重影響該公司和民航對(duì)外聲譽(yù),帶來重大的經(jīng)濟(jì)損失。通過此事件機(jī)組要充分認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)在安全中的重要地位及作用,要看到它的強(qiáng)弱直接決定“安全第一”思想落實(shí)的力度,直接決定機(jī)組判斷和決策正確程度。因此,廣大飛行人員必須自覺養(yǎng)成飛行中無小事、小事可能釀大禍的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí),做到飛行正常時(shí)想到風(fēng)險(xiǎn),判斷和決策處置問題時(shí)貫穿風(fēng)險(xiǎn),實(shí)施決策時(shí)推斷風(fēng)險(xiǎn),徹底消除人為原因增大風(fēng)險(xiǎn)的事件發(fā)生。自覺增設(shè)一道保證飛行安全的無形屏障,體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)在提高機(jī)組判斷和決策能力中的核心能動(dòng)作用。

二、強(qiáng)化航空專業(yè)理論與飛行實(shí)踐的辨證統(tǒng)一是提高機(jī)組判斷和決策能力的基礎(chǔ)。

機(jī)組判斷和決策能力不是先天就有的,是通過后天的航空專業(yè)理論系統(tǒng)性學(xué)習(xí)中得到的,是在飛行實(shí)踐經(jīng)歷體會(huì)中取得的,是在吸取別人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中提煉出來的,是在實(shí)踐到認(rèn)識(shí)、再由認(rèn)識(shí)到實(shí)踐反復(fù)循環(huán)中得以提高和完善的。長(zhǎng)期飛行實(shí)踐證明:深厚的航空專業(yè)理論功底和經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行人員,能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題,能全面正確地分析問題,能對(duì)問題的發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作出正確判斷,能作出對(duì)癥下藥、手到病除的正確決策。對(duì)提高機(jī)組判斷和決策能力有十分巨大的潛能作用,是機(jī)組判斷和決策的基礎(chǔ)。

作為一名飛行人員應(yīng)自覺地進(jìn)行系統(tǒng)性的航空專業(yè)理論知識(shí)的全面學(xué)習(xí),并自覺與飛行實(shí)踐辨證統(tǒng)一起來,這是提高自我判斷和決策能力的需要。所以務(wù)必請(qǐng)飛行人員注重如下幾個(gè)方面專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí):飛機(jī)性能知識(shí)學(xué)習(xí)能使飛行人員正確全面了解飛機(jī)的性能極限,能操縱飛機(jī)在最佳性能狀態(tài)下飛行,能正確掌握飛機(jī)的各類數(shù)據(jù),并充分挖掘飛機(jī)的潛力,有利經(jīng)濟(jì)效益的提高和飛行安全的保障;飛行管理系統(tǒng)學(xué)習(xí)能使飛行人員對(duì)高自動(dòng)化、程序化飛機(jī)的各復(fù)雜系統(tǒng)有一個(gè)全面了解和熟知,知其正確使用方法和要領(lǐng),能靈活應(yīng)用于對(duì)大小故障的判斷,找出根源所在,為正確處置提供決策的理論依據(jù);領(lǐng)航和導(dǎo)航知識(shí)學(xué)習(xí)能使飛行人員正確了解領(lǐng)航知識(shí)和導(dǎo)航設(shè)備的性能范圍,熟知使用方法、條件及注意事項(xiàng),把飛機(jī)正確、準(zhǔn)時(shí)地引導(dǎo)到目的地;航空氣象知識(shí)學(xué)習(xí)能使飛行人員熟知各種天氣現(xiàn)象對(duì)飛行安全的危害程度大小,能判斷或預(yù)測(cè)各天氣系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì),并及早作出處置危險(xiǎn)天氣的行動(dòng)方案;飛行標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)制度學(xué)習(xí)能使飛行人員充分意識(shí)到執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的重要性,能自覺用它來約束自我的行為,杜絕有禁不止、有令不行的隨意行為的發(fā)生;飛行運(yùn)營(yíng)知識(shí)學(xué)習(xí)能使飛行人員掌握所屬航空公司的運(yùn)營(yíng)政策,全面了解工作程序和運(yùn)營(yíng)環(huán)境,并自覺應(yīng)用于處理一切問題之中,維護(hù)本公司的聲譽(yù);人類科學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)能使飛行人員對(duì)人的心理、生理和交際等基本特征有所了解,有利于掌握提高心理素質(zhì),有利于駕駛艙資源的規(guī)范管理,有利于團(tuán)隊(duì)精神作用的充分發(fā)揮。因而飛行人員學(xué)習(xí)時(shí)力求在“鉆”字上下功夫,在“通”字上做文章,應(yīng)用時(shí)在“融”字下功夫,在“精”字上做文章。切忌一知半解、生搬硬套,否則危及安全。如1994年12月31日美國(guó)亞美利加鷹航空公司超噴氣流31號(hào)飛機(jī),在羅利達(dá)勒姆機(jī)場(chǎng)05號(hào)L跑道儀表進(jìn)近中,機(jī)長(zhǎng)為降低飛行速度,把雙發(fā)油門收至慢車位,副駕駛將兩個(gè)螺旋槳手柄推到小槳距位,使左發(fā)動(dòng)機(jī)的點(diǎn)火信號(hào)燈觸發(fā)暫亮(此情屬正常)。由于副駕駛對(duì)此情況也不知所措,機(jī)長(zhǎng)也沒有應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)其進(jìn)行檢查核實(shí),而憑主觀映像作出左發(fā)故障的錯(cuò)誤判斷,采取單發(fā)進(jìn)近的錯(cuò)誤決策。結(jié)果在單發(fā)進(jìn)近失敗時(shí),實(shí)施復(fù)飛致使飛機(jī)失速墜毀,這是航空專業(yè)知識(shí)貧乏和不能貫通應(yīng)用的結(jié)果。

飛行人員想真正掌握航空專業(yè)理論知識(shí),就必須和飛行實(shí)踐相結(jié)合,這是自我完善、總結(jié)飛行經(jīng)驗(yàn)的重要途徑。實(shí)踐證明:同樣進(jìn)行系統(tǒng)性能航空專業(yè)理論學(xué)習(xí)的飛行人員,均存在經(jīng)驗(yàn)水平高低的事實(shí)。如某一名飛行人員經(jīng)驗(yàn)豐富,那么在對(duì)問題的認(rèn)識(shí)、分析、判斷、決策和處理上,在對(duì)事態(tài)發(fā)展的把握和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上,都比經(jīng)驗(yàn)不豐富的飛行人員,更具有可靠性、有效性、準(zhǔn)確性和果斷性。從而人為提高了安全系數(shù),降低差錯(cuò)率,杜絕飛行事故的發(fā)生。一般來講,一名優(yōu)秀的飛行人員,能運(yùn)用自己掌握的理論專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)飛行實(shí)踐活動(dòng),把最直接、最生動(dòng)、最可靠和感受最深刻的經(jīng)歷體會(huì)完整地總結(jié)出來,同時(shí)也不會(huì)放過飛行中的一點(diǎn)滴,更不會(huì)放棄每一次正常動(dòng)作和不正常動(dòng)作差異的分析、對(duì)比。也會(huì)考慮到由于自己碰到問題的概率較少的客觀實(shí)際,自覺站在別人的立場(chǎng)上,認(rèn)真分析別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并從中進(jìn)行有益消化吸取營(yíng)養(yǎng),來充實(shí)和豐富自己的知識(shí)寶庫(kù)。因此可以說這樣的飛行人員,他的知識(shí)結(jié)構(gòu)是清晰的、系統(tǒng)性、條理性和概念性是很強(qiáng)的,對(duì)具體問題的處理是靈活的,判斷和決策的能力是比較強(qiáng)的,發(fā)現(xiàn)問題和解決問題就能及時(shí)徹底,安全就能得到保障。否則就會(huì)因理論、經(jīng)驗(yàn)貧乏,引起在處理問題時(shí),理論上條理不清,思維邏輯上混亂,程序上雜亂無章,技能上差錯(cuò)不斷,甚至作出錯(cuò)誤的判斷和決策,造成人為的危及飛行安全。所以廣大飛行人員要清醒認(rèn)識(shí)到:只要堅(jiān)持理論和實(shí)踐相結(jié)合的法則,提倡我要學(xué)的學(xué)風(fēng),自覺地進(jìn)行系統(tǒng)性的專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí),善于總結(jié)和吸取別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),才能擴(kuò)大自己的知識(shí)面,才能豐富自我的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)寶庫(kù),才能真正提高機(jī)組的判斷和決策能力。

三、建立正確的判斷決策模式板塊是提高機(jī)組判斷與決策能力的重要途徑。

判斷和決策是一個(gè)收集信息、處理信息的認(rèn)知過程。它必然會(huì)受到信息的完整性、時(shí)間的緊迫性、條件的變更性及人的心理素質(zhì)可靠性等諸多主客觀條件的限制。因此機(jī)組想得出一個(gè)既切合實(shí)際,又能通用的判斷和決策問題方法,是十分困難的,是根本不現(xiàn)實(shí)的。所以機(jī)組必須自覺建立以風(fēng)險(xiǎn)為首、時(shí)間為序的判斷和決策問題,及時(shí)反饋決策效果,重新修正決策方案的模式板塊是十分重要的,有利于機(jī)組判斷和決策能力的提高。

情況的詢問,是機(jī)組追根求源、估計(jì)風(fēng)險(xiǎn),判斷和解決問題的起始,是機(jī)組正確決策的可靠依據(jù)。所謂問題:就是不正常、就是差異、就是不一致等事物的表現(xiàn)現(xiàn)象。它始終存在于事物之中,可能會(huì)隨時(shí)隨地發(fā)生,不能以人們的主觀意志而轉(zhuǎn)移。飛行中機(jī)組在實(shí)施問題情況詢問時(shí),首先要保持高度的“處境意識(shí)”和“風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”,提高對(duì)飛機(jī)狀態(tài)的警視,這是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的先決條件。一般情況下,機(jī)組一旦發(fā)現(xiàn)問題,只能憑看到的表面現(xiàn)象,感覺和嗅覺到的某種征兆、異味,但這些信息是破碎不全的資料。此時(shí)機(jī)組如憑這些信息作為判斷問題依據(jù)是不科學(xué)的,更不可能得出正確判斷結(jié)論,就是有,也必然存在較大的主觀片面性,有時(shí)是完全錯(cuò)誤的,因而影響機(jī)組的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、決策出臺(tái)和實(shí)施的正確性,此類問題也只有通過情況詢問方能解決。所以機(jī)組在時(shí)間、條件允許時(shí),必須根據(jù)具體情況和輕重環(huán)節(jié),依據(jù)各自所見到、聽到和感覺到的全部信息,進(jìn)行集體討論研究,證實(shí)問題緣來和推斷出問題的發(fā)展方向,評(píng)估出風(fēng)險(xiǎn)大小程度,從而提高對(duì)問題判斷的正確性,降低決策的失誤率。如遇緊急狀況,機(jī)組首先控制好飛機(jī)狀態(tài),嚴(yán)格按應(yīng)急程序處置,盡量做到邊處置、邊詢問,對(duì)事件惡化有一個(gè)心理和技能準(zhǔn)備。有時(shí)可能因時(shí)間的推移和場(chǎng)合的變更,問題情況會(huì)進(jìn)一步清楚,機(jī)組的意見得以進(jìn)一步統(tǒng)一。那么機(jī)組的操縱就會(huì)越主動(dòng),判斷和決策會(huì)越正確,風(fēng)險(xiǎn)程度會(huì)越小。如能查明問題所在,就有徹底解決的可能性。否則取消情況詢問過程,憑主觀意識(shí)盲目從事,后果就不堪設(shè)想。如1989年1月8日,英國(guó)中部航空公司737-400型客機(jī),在執(zhí)行希思羅—貝爾法斯的航班時(shí),當(dāng)飛機(jī)爬升到2.83萬英尺時(shí),機(jī)組感到飛機(jī)強(qiáng)烈振動(dòng),同時(shí)伴有煙味。機(jī)長(zhǎng)沒有聽到和看到火警的任何信息,根本沒有觀察和證實(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù),憑主觀映像作出了右發(fā)故障的錯(cuò)誤判斷,指示副駕駛收右發(fā)油門至慢車位,并實(shí)施關(guān)閉右發(fā)的錯(cuò)誤決策。人為促進(jìn)問題的進(jìn)一步惡化,陷入飛機(jī)帶有著火的左發(fā)單發(fā)去東米德蘭備降的被動(dòng)局面。導(dǎo)致該機(jī)在進(jìn)近著陸高度900英尺,距接地點(diǎn)2.4英里時(shí),左發(fā)突然停車失去馬力,飛機(jī)急劇下降,(沒有時(shí)間去起動(dòng)右發(fā))機(jī)長(zhǎng)只好帶桿修正,結(jié)果飛機(jī)失速墜地。這是典型的取消情況詢問環(huán)節(jié),是機(jī)長(zhǎng)憑主觀意念作出錯(cuò)誤的判斷和決策,是違反模式板塊程序所致。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是正確決策的重要依據(jù),是處理好飛行中一切問題的行為準(zhǔn)則。機(jī)組只要發(fā)現(xiàn)問題,首先進(jìn)行情況詢問,然后再作出判斷和決策。此時(shí)機(jī)組都應(yīng)不管出于什么想法和立足點(diǎn),必須把風(fēng)險(xiǎn)大小放在第一位,并對(duì)執(zhí)行決策方案過程中的風(fēng)險(xiǎn)作出科學(xué)預(yù)測(cè)。否則會(huì)發(fā)生不該發(fā)生的飛行事故。如1983年4月4日中國(guó)南海石油聯(lián)合服務(wù)總公司民航直升機(jī)“空中國(guó)王-200型”RBVRP機(jī),在廣州白云機(jī)場(chǎng)起飛時(shí),機(jī)組帶有急噪的心理情緒,在明知起飛跑道方向有單體雷暴,不聽塔臺(tái)的提醒,連續(xù)三次請(qǐng)求進(jìn)跑道起飛,完全放棄對(duì)雷暴和風(fēng)切變會(huì)給飛行安全帶來嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),放棄了風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的等雷暴移走再起飛的正確做法,反而采取可能進(jìn)入雷暴或遭遇風(fēng)切變等風(fēng)險(xiǎn)極大的錯(cuò)誤做法,致使飛機(jī)起飛后,進(jìn)入雷暴云,遇上低空風(fēng)切變,飛機(jī)失去控制,結(jié)果在大功率狀態(tài)下失速墜地。這是由于機(jī)組對(duì)雷暴和風(fēng)切變天氣放棄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),作出錯(cuò)誤判斷和決策,實(shí)施錯(cuò)誤決策和違反模式板塊程序的結(jié)果。

決策效應(yīng)反饋是證實(shí)判斷和決策正確與否,是修

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