日前，《山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

2013年9月9日

2013年5月20日10時(shí)51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟(jì)南科技有限公司乳化震源藥柱生產(chǎn)車間發(fā)生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6600余萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員立即作出重要指示批示，要求有關(guān)部門即派員趕赴現(xiàn)場，協(xié)助地方做好事故處理工作，全力搶救被埋人員和傷員，查清事故原因，扎實(shí)做好善后工作；同時(shí)，要舉一反三，吸取教訓(xùn)，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決防止類似事故重復(fù)發(fā)生。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的指示批示要求，國家安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、國務(wù)院國資委立即派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，2013年5月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、國務(wù)院國資委、全國總工會、山東省人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員組成的國務(wù)院山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請了爆破、工業(yè)炸藥、民爆安全生產(chǎn)等專業(yè)領(lǐng)域的有關(guān)專家組成專家組，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

（一）事故企業(yè)情況。

1.中國保利集團(tuán)公司。中國保利集團(tuán)公司（以下簡稱保利集團(tuán)）系國務(wù)院國資委管理的大型中央企業(yè)，其前身為1984年成立的保利科技有限公司。1992年，經(jīng)國務(wù)院、中央軍委批準(zhǔn)，保利集團(tuán)在保利科技有限公司的基礎(chǔ)上組建，1993年2月在國家工商管理總局注冊；1999年3月，保利集團(tuán)由軍隊(duì)劃歸中央大型企業(yè)工作委員會管理，成為國有重點(diǎn)骨干企業(yè)；2003年，由國務(wù)院國資委履行出資人職責(zé)。保利集團(tuán)以軍民品貿(mào)易、房地產(chǎn)開發(fā)、文化藝術(shù)經(jīng)營、礦產(chǎn)資源領(lǐng)域投資開發(fā)、民爆器材生產(chǎn)與爆破服務(wù)等為發(fā)展主業(yè)，下轄保利科技有限公司、保利南方集團(tuán)有限公司、保利（香港）控股有限公司、保利文化集團(tuán)股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利財(cái)務(wù)有限公司等專業(yè)子公司，以及保利房地產(chǎn)（集團(tuán)）股份有限公司與保利置業(yè)（香港）有限公司兩家境內(nèi)外上市公司。2012年底，保利集團(tuán)總資產(chǎn)3829億元，法定代表人張振高。

2013年1月，保利集團(tuán)全資成立保利化工控股有限公司（以下簡稱保利化工公司），注冊資本1億元，負(fù)責(zé)整合和管理民爆及化工等業(yè)務(wù)。目前，保利集團(tuán)持有的保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司股權(quán)尚未正式劃轉(zhuǎn)保利化工公司。

2.保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司。保利集團(tuán)下屬保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱保利民爆集團(tuán)）成立于2006年8月，前身為新時(shí)代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名為保利民爆科技集團(tuán)股份有限公司。其中：保利集團(tuán)持股50.6%，綠安盛得（北京）安全防偽技術(shù)有限公司持股40%，中國新時(shí)代科技有限公司持股8%，其他單位共計(jì)持股1.4%。保利民爆集團(tuán)是民爆行業(yè)集科研、生產(chǎn)、銷售、進(jìn)出口貿(mào)易和爆破服務(wù)于一體的綜合性民爆集團(tuán)，年生產(chǎn)能力為工業(yè)炸藥9.15萬噸，工業(yè)電雷管5000萬發(fā)。

3.保利民爆濟(jì)南科技有限公司。保利民爆集團(tuán)下屬保利民爆濟(jì)南科技有限公司（以下簡稱保利民爆濟(jì)南公司）始建于1958年，前身為濟(jì)南四五六廠，2000年8月企業(yè)改制為濟(jì)南四五六有限責(zé)任公司，濟(jì)南市國資委持有66.67%的股權(quán)，其余33.33%為職工股權(quán)。2006年，濟(jì)南市國資委將濟(jì)南四五六有限責(zé)任公司66.67%的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給中國新時(shí)代集團(tuán)公司，企業(yè)更名為新時(shí)代民爆（濟(jì)南）科技產(chǎn)業(yè)有限公司。2011年1月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國務(wù)院國資委將原新時(shí)代集團(tuán)民爆業(yè)務(wù)劃轉(zhuǎn)保利集團(tuán)。2011年3月，新時(shí)代民爆（濟(jì)南）科技產(chǎn)業(yè)有限公司更名為保利民爆濟(jì)南科技有限公司。

保利民爆濟(jì)南公司注冊資金1200萬元，擁有固定資產(chǎn)1.32億元。截至2013年4月30日，公司資產(chǎn)總額4.12億元，負(fù)債2.22億元，所有者權(quán)益1.9億元。目前在崗職工660人，下設(shè)綜合管理處等14個(gè)部門，101(含乳化型震源藥柱生產(chǎn)線、乳化炸藥生產(chǎn)線)、102、201、設(shè)備維修等4個(gè)車間和4家產(chǎn)品銷售、爆破作業(yè)、設(shè)備制造子公司。保利集團(tuán)實(shí)際相對控股保利民爆濟(jì)南公司38%。

?保利民爆濟(jì)南公司于2010年9月獲得工業(yè)和信息化部頒發(fā)的民用爆破物品生產(chǎn)許可證（編號：MB生許證字〔098號〕）。核準(zhǔn)年生產(chǎn)能力為：膨化硝銨炸藥12000噸，乳化炸藥15000噸，震源藥柱6500噸，地面站混裝炸藥5000噸，共計(jì)38500噸。

保利民爆濟(jì)南公司位于山東省章丘市曹范鎮(zhèn)的新廠區(qū)搬遷工業(yè)炸藥生產(chǎn)線分兩期進(jìn)行建設(shè)。一期工程包括年產(chǎn)15000噸膠狀乳化炸藥生產(chǎn)線和年產(chǎn)12000噸膨化硝銨炸藥生產(chǎn)線，2010年7月通過驗(yàn)收并投產(chǎn)；二期工程包括年產(chǎn)6500噸震源藥柱生產(chǎn)線、年產(chǎn)5000噸現(xiàn)場混裝工業(yè)炸藥生產(chǎn)系統(tǒng)、炸藥庫和硝銨庫等，2010年7月開工建設(shè)，2012年9月通過驗(yàn)收。

（二）事故生產(chǎn)線情況。

1.項(xiàng)目審批情況。2011年6月和7月，工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司、山東省國防科技工業(yè)辦公室（以下簡稱山東省國防科工辦）分別以《關(guān)于調(diào)整保利民爆濟(jì)南科技有限公司民爆物品生產(chǎn)許可能力的批復(fù)》（工信安字〔2011〕57號）、《關(guān)于調(diào)整保利民爆濟(jì)南科技有限公司震源藥柱生產(chǎn)能力的通知》（魯科工爆〔2011〕195號），批復(fù)同意保利民爆濟(jì)南公司新增年產(chǎn)3500噸的震源藥柱生產(chǎn)能力。保利民爆濟(jì)南公司將該新增震源藥柱生產(chǎn)能力設(shè)計(jì)為乳化型震源藥柱，列入工業(yè)炸藥生產(chǎn)線二期工程一并實(shí)施。

2.項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況。保利民爆濟(jì)南公司根據(jù)上述批復(fù)文件，委托具有民用爆破器材工程甲級設(shè)計(jì)資質(zhì)的五洲工程設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)乳化型震源藥柱生產(chǎn)線項(xiàng)目。根據(jù)五洲工程設(shè)計(jì)研究院的設(shè)計(jì)要求，乳化型震源藥柱車間（502工房）為局部3層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，建筑物長、寬、高分別為50×15×11米，建筑面積約2000平方米，裝藥機(jī)設(shè)備4臺（2用2備），操作定員11人、最大允許定員14人，工房內(nèi)最大允許存藥量2.5噸?？缮a(chǎn)現(xiàn)場混裝乳化基質(zhì)或乳化型震源藥柱（不得同時(shí)生產(chǎn)）。生產(chǎn)乳化型震源藥柱時(shí)，工房只生產(chǎn)裝藥后的乳化型震源藥柱半成品，然后由危險(xiǎn)品專用運(yùn)輸車輛運(yùn)往粉狀震源藥柱包裝工房（407工房），進(jìn)行乳化型震源藥柱的后期加工（壓蓋、熱合、打碼、封箱），形成乳化型震源藥柱成品。

3.試生產(chǎn)情況。2011年12月29日，山東省國防科工辦根據(jù)濟(jì)南市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會（以下簡稱濟(jì)南市經(jīng)信委）的申請，對該建設(shè)項(xiàng)目組織進(jìn)行了試生產(chǎn)條件考核。

2012年2月，開始試生產(chǎn)。3月30日，山東省國防科工辦以《關(guān)于下達(dá)保利民爆濟(jì)南科技有限公司震源藥柱和現(xiàn)場混裝工業(yè)炸藥試生產(chǎn)計(jì)劃的通知》（魯科工爆〔2012〕73號）下達(dá)了許可能力20%的試生產(chǎn)計(jì)劃（其中乳化型和粉狀震源藥柱合計(jì)1300噸）。

2012年6月，試生產(chǎn)的乳化型震源藥柱經(jīng)山東省國防科工辦封樣送國家民用爆破器材質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢測，其各項(xiàng)性能均達(dá)到了《震源藥柱》（GB15563-2005）高爆速震源藥柱標(biāo)準(zhǔn)要求，試生產(chǎn)產(chǎn)品穩(wěn)定可靠，設(shè)備運(yùn)行正常。2012年9月，試生產(chǎn)結(jié)束。

4.竣工驗(yàn)收及投產(chǎn)情況。該項(xiàng)目于2011年3月開工建設(shè)，12月建設(shè)完成后，分別通過了有關(guān)部門的建筑工程、環(huán)保設(shè)施、消防設(shè)施、安全設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生、防雷設(shè)施等備案或驗(yàn)收。

2012年7月，中國煤炭科學(xué)研究總院對該生產(chǎn)線進(jìn)行了安全驗(yàn)收評價(jià)。

2012年9月，受工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司委托，山東省國防科工辦在濟(jì)南主持了工業(yè)炸藥生產(chǎn)線二期工程建設(shè)項(xiàng)目的投產(chǎn)驗(yàn)收會議，專家組同意該項(xiàng)目通過驗(yàn)收，并形成了驗(yàn)收文件（驗(yàn)收產(chǎn)品不包括含有太安起爆件的乳化型震源藥柱）。

2012年12月，工業(yè)和信息化部安全生產(chǎn)司同意通過對該項(xiàng)目的驗(yàn)收，保利民爆濟(jì)南公司取得了年產(chǎn)6500噸震源藥柱和5000噸現(xiàn)場混裝工業(yè)炸藥安全生產(chǎn)許可。

（三）震源藥柱產(chǎn)品及生產(chǎn)工序情況。

1.震源藥柱產(chǎn)品情況。根據(jù)設(shè)計(jì)和驗(yàn)收要求，該生產(chǎn)線主要生產(chǎn)產(chǎn)品為乳化型震源藥柱。震源藥柱是通過地下爆炸產(chǎn)生地震波的炸藥藥柱，主要用于地震勘探。乳化型震源藥柱是指以乳化炸藥為主裝炸藥的震源藥柱，是將膠狀乳化炸藥經(jīng)裝藥機(jī)裝入塑料殼體，將雷管座裝在殼體端口，然后密封而成。

乳化炸藥是通過乳化劑的作用，使氧化劑的水溶液微滴均勻地分散在含有空氣泡或空心微球等多孔性物質(zhì)的油相連續(xù)介質(zhì)中，形成的一種油包水型的含水炸藥。

保利民爆濟(jì)南公司生產(chǎn)的乳化炸藥主要成分及比例為：硝酸銨71.5%、硝酸鈉7.4%、尿素1.95%、乳化劑2.3%、復(fù)合蠟3.95%、水10.4%、珍珠巖2.5%。該產(chǎn)品配方符合《工業(yè)炸藥通用技術(shù)條件》（GB28286-2012）規(guī)定。

2.主要生產(chǎn)工序及設(shè)備情況。根據(jù)設(shè)計(jì)，保利民爆濟(jì)南公司生產(chǎn)的乳化型震源藥柱生產(chǎn)工序主要包括破碎、溶（熔）化、乳化、涼藥、敏化、裝藥、熱合、包裝。具體為：將硝酸銨等破碎到合格粒度后加入定量的水，加溫?cái)嚢枧渲瞥伤嗳芤?；將油相原料（乳化劑、?fù)合蠟等）按比例加溫混拌均勻；將油、水兩相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基質(zhì)經(jīng)涼藥機(jī)涼至工藝要求溫度后，加入珍珠巖等敏化物質(zhì)敏化成為膠狀乳化炸藥；膠狀乳化炸藥經(jīng)輸送帶運(yùn)至裝藥機(jī)裝入圓柱形塑料殼體內(nèi)，成為震源藥柱半成品，將其由危險(xiǎn)品專用運(yùn)輸車運(yùn)至407工房進(jìn)行壓蓋、熱合、打碼、封箱。

震源藥柱車間（502工房）自動(dòng)裝藥機(jī)型號為RZZY6000,由石家莊曉進(jìn)機(jī)械有限公司制造。2006年6月，該設(shè)備通過了南京理工科技化工有限責(zé)任公司的專項(xiàng)安全評價(jià)（編號：NUST-MBZP-2006-019）。2009年9月，列入《民用爆炸物品專用生產(chǎn)設(shè)備目錄》。

（四）事發(fā)時(shí)生產(chǎn)線實(shí)際情況。

1.生產(chǎn)產(chǎn)品情況。502工房一層共有4臺裝藥機(jī)，由南向北依次編為1－4號。爆炸發(fā)生時(shí)，1、2號裝藥機(jī)正生產(chǎn)直徑60毫米乳化型震源藥柱，3號裝藥機(jī)未工作。保利民爆濟(jì)南公司擅自將4號裝藥機(jī)用于生產(chǎn)直徑70毫米2號巖石乳化炸藥。

2.生產(chǎn)工序情況。爆炸發(fā)生時(shí)，502工房內(nèi)除工藝規(guī)程允許的工序外，保利民爆濟(jì)南公司又擅自增加2號巖石乳化炸藥裝藥、裝箱、封箱工序和乳化型震源藥柱壓蓋、熱合、擰螺旋套、打碼、裝箱、封箱工序。

3.現(xiàn)場人員情況。爆炸發(fā)生時(shí)，502工房實(shí)有操作人員34人（不含監(jiān)控室1人），超出工房定員20人。分布為：油水相制備2人，制藥1人，布料管理1人，1、2、4號裝藥機(jī)各4人，熱合2人，擰螺旋套4人，裝箱封箱4人，運(yùn)料1人，機(jī)修1人，技術(shù)員3人，質(zhì)檢1人，班長1人，司機(jī)1人。

4.在建包裝工房情況。5月20日，502工房西南側(cè)正在進(jìn)行乳化型震源藥柱包裝工房的503－1廊道工程施工。爆炸發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場施工人員為15人，正在502工房西南側(cè)35米安全距離范圍內(nèi)（按規(guī)定應(yīng)大于97.2米）進(jìn)行503－1廊道剪力墻及頂部支模板內(nèi)綁扎鋼筋作業(yè)。