2 關(guān)于設(shè)備、系統(tǒng)或人員經(jīng)驗性違章問題的辨識問題
所謂經(jīng)驗性違章就是人們在設(shè)備生產(chǎn)過程中,出于某種目的而改變設(shè)備、附件功能或性能或者省略操作步驟、改變操作規(guī)程的行為。
人們操作的經(jīng)驗性違章就是操作的隨意性,不嚴(yán)格按照規(guī)程、條例、要求進(jìn)行操作,省略操作步驟、改變操作規(guī)程,這很大程度上就是操作人員的僥幸心理在起作用。在進(jìn)行這方面危險性分析時往往不容易辨識,就要求我們在進(jìn)行辨識時要分清是制定的操作步驟、規(guī)程不完善、不合理,還是操作規(guī)程、制度對操作者的約束力不強(qiáng),必須從這兩方面有針對性的開展分析工作。
關(guān)于設(shè)備或系統(tǒng)的經(jīng)驗性違章在生產(chǎn)中有很多,也不太容易辨識。下面以一起事故為例,說明設(shè)備改造的經(jīng)驗性違章進(jìn)行辨識的重要性和方法。摘錄如下,某企業(yè)液化氣站自2003年×月×日進(jìn)行停產(chǎn)例行年度檢修,×日上午×?xí)r,機(jī)械維修工×××在檢修1、2號丙烷氣體壓縮機(jī)過程中,啟動了1號丙烷氣體壓縮機(jī),大約在10分鐘左右,中間冷卻器側(cè)面封蓋突然爆裂(封蓋屬鑄鐵材質(zhì)),沖出來的氣體和碎片將該維修工×××擊倒在距壓縮機(jī)3.2米排水溝處,造成維修工左小臂骨折,動脈血管嚴(yán)重堵塞,脾臟嚴(yán)重受損的重傷事故。
事故調(diào)查報告認(rèn)為事故原因有以下幾個方面:
這是一起“典型”違章操作是造成的事故。
在安全閥、壓力表沒有安裝、進(jìn)口閥門開啟、流程出口閥門關(guān)閉、沒有操作人員配合,不具備啟動運行條件的情況下,啟動1號丙烷氣體壓縮機(jī),嚴(yán)重違反操作規(guī)程。如果在啟動前認(rèn)真檢查安全閥、壓力表安裝完整,系統(tǒng)壓力超過安全閥校驗壓力(0.45MPa)時,安全閥會自動起跳卸壓,如果流程閥門打開,這次事故就不可能發(fā)生。
在安全閥與安全閥座之間安裝截止閥就是一種設(shè)備維修的經(jīng)驗性違章。安裝截止閥的初衷是為了在安全閥到了校驗周期時,方便安全閥的拆卸,確保設(shè)備的連續(xù)運轉(zhuǎn)。但是安裝了截止閥就有使安全閥失去作用的可能,因此,必須對該截止閥的功能進(jìn)行危害分析(在安全閥安裝規(guī)程中,有安全閥安裝的明確要求)。
類似這樣的“設(shè)備改造”問題,在生產(chǎn)中有很多,由于這樣的技術(shù)改造確實有其合理的一面,人們對這樣的經(jīng)驗性違章就視而不見,以至于“見怪不怪”。在實際生產(chǎn)中也往往是這樣的“改造”最容易引發(fā)問題。因此,企業(yè)在實施HSE安全管理中,進(jìn)行危險性分析時就不要遺漏了對人和設(shè)備的這類違章進(jìn)行分析。
由于這方面的問題不容易辨識,筆者總結(jié)了一條經(jīng)驗:凡是與操作步驟、規(guī)程不相符的內(nèi)容,都要分析原有的制定操作步驟、規(guī)程的理由,分析實際操作步驟、規(guī)程的可行性;凡是改變系統(tǒng)、設(shè)備以及附件功能、要求的“技術(shù)改造”,都要查清楚是否能改變設(shè)備、系統(tǒng)、附件原有功能和安全狀態(tài)。