2 關于設備、系統(tǒng)或人員經(jīng)驗性違章問題的辨識問題

　　所謂經(jīng)驗性違章就是人們在設備生產(chǎn)過程中，出于某種目的而改變設備、附件功能或性能或者省略操作步驟、改變操作規(guī)程的行為。

　　人們操作的經(jīng)驗性違章就是操作的隨意性，不嚴格按照規(guī)程、條例、要求進行操作，省略操作步驟、改變操作規(guī)程，這很大程度上就是操作人員的僥幸心理在起作用。在進行這方面危險性分析時往往不容易辨識，就要求我們在進行辨識時要分清是制定的操作步驟、規(guī)程不完善、不合理，還是操作規(guī)程、制度對操作者的約束力不強，必須從這兩方面有針對性的開展分析工作。

　　關于設備或系統(tǒng)的經(jīng)驗性違章在生產(chǎn)中有很多，也不太容易辨識。下面以一起事故為例，說明設備改造的經(jīng)驗性違章進行辨識的重要性和方法。摘錄如下，某企業(yè)液化氣站自2003年×月×日進行停產(chǎn)例行年度檢修，×日上午×時，機械維修工×××在檢修1、2號丙烷氣體壓縮機過程中，啟動了1號丙烷氣體壓縮機，大約在10分鐘左右，中間冷卻器側(cè)面封蓋突然爆裂（封蓋屬鑄鐵材質(zhì)），沖出來的氣體和碎片將該維修工×××擊倒在距壓縮機3.2米排水溝處，造成維修工左小臂骨折，動脈血管嚴重堵塞，脾臟嚴重受損的重傷事故。

　　事故調(diào)查報告認為事故原因有以下幾個方面：

　　這是一起“典型”違章操作是造成的事故。

　　在安全閥、壓力表沒有安裝、進口閥門開啟、流程出口閥門關閉、沒有操作人員配合，不具備啟動運行條件的情況下，啟動1號丙烷氣體壓縮機，嚴重違反操作規(guī)程。如果在啟動前認真檢查安全閥、壓力表安裝完整，系統(tǒng)壓力超過安全閥校驗壓力（0.45MPa）時，安全閥會自動起跳卸壓，如果流程閥門打開，這次事故就不可能發(fā)生。

　　在安全閥與安全閥座之間安裝截止閥就是一種設備維修的經(jīng)驗性違章。安裝截止閥的初衷是為了在安全閥到了校驗周期時，方便安全閥的拆卸，確保設備的連續(xù)運轉(zhuǎn)。但是安裝了截止閥就有使安全閥失去作用的可能，因此，必須對該截止閥的功能進行危害分析（在安全閥安裝規(guī)程中，有安全閥安裝的明確要求）。

　　類似這樣的“設備改造”問題，在生產(chǎn)中有很多，由于這樣的技術改造確實有其合理的一面，人們對這樣的經(jīng)驗性違章就視而不見，以至于“見怪不怪”。在實際生產(chǎn)中也往往是這樣的“改造”最容易引發(fā)問題。因此，企業(yè)在實施HSE安全管理中，進行危險性分析時就不要遺漏了對人和設備的這類違章進行分析。

　　由于這方面的問題不容易辨識，筆者總結(jié)了一條經(jīng)驗：凡是與操作步驟、規(guī)程不相符的內(nèi)容，都要分析原有的制定操作步驟、規(guī)程的理由，分析實際操作步驟、規(guī)程的可行性；凡是改變系統(tǒng)、設備以及附件功能、要求的“技術改造”，都要查清楚是否能改變設備、系統(tǒng)、附件原有功能和安全狀態(tài)。