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關(guān)于揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司“6.21”火災(zāi)事件調(diào)查報告

  來源:揚州市生態(tài)環(huán)境局 
評論: 更新日期:2022年03月12日

2021 年 6 月 21 日,我市儀征揚州化學(xué)工業(yè)園區(qū)揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司堿洗尾氣吸收裝置發(fā)生一起火災(zāi)事件。事故發(fā)生后,化工園區(qū)及時啟動應(yīng)急預(yù)案,迅速應(yīng)急處置,消除火情,控制污染,事故未造成人員傷亡和環(huán)境污染。事故發(fā)生后,儀征生態(tài)環(huán)境局會同化工園區(qū)及相關(guān)部門聘請了安全生產(chǎn)專家對該事件展開調(diào)查,形成調(diào)查報告。

一、基本情況

(一)揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司基本情況

揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司(以下簡稱大陽日酸)成立于2004年04月09日,系日本大陽日酸株式會社的全資子公司,該公司類型為有限責(zé)任公司(外國法人獨資),企業(yè)注冊地址:儀征市青山鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路11號-8。

(二)揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司安全審批情況

2016年12月05日,經(jīng)揚州市發(fā)展和改革委員會批準(zhǔn),該項目取得“揚州市發(fā)改委關(guān)于揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司增資建設(shè)年產(chǎn)240噸電子化學(xué)品生產(chǎn)項目備案的通知”(備案號:揚發(fā)改許發(fā)[2016]783號);2020年6月?lián)P州市發(fā)展和改革委員會對乙硼烷混配氣產(chǎn)能進行了說明:乙硼烷在常規(guī)條件下不能存在,本項目“乙硼烷混配氣2噸”實為“乙硼烷混配氣2噸(以乙硼烷計)”。2017年3月29日,項目取得《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查意見書》(蘇?;椖繉徸?017]3號)。2017年8月14日,項目取得《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》(蘇危化項目設(shè)字[2017]4號)。于2019年7月3日,通過了江蘇省應(yīng)急管理廳組織專家組開展的試生產(chǎn)方案論證會。2019年1月18日,項目取得了揚州市公安消防支隊下發(fā)的《建設(shè)工程消防驗收意見書》(揚公消驗字[2019]第0010號)。2020年7月30日取得了安全生產(chǎn)許可證,許可證號為:(蘇)WH安許證字[K00186]。

(三)揚州大陽日酸半導(dǎo)體氣體有限公司環(huán)保審批情況

1、該企業(yè)“增資建設(shè)電子化學(xué)品項目”主要為乙硼烷的合成與混配、氟甲烷的純化與分裝氫氣、氦氣、氮氣的純化分裝以及鋼瓶清洗處理。《增資建設(shè)電子化學(xué)品項目環(huán)境影響報告書》于2017年4月11日經(jīng)揚州市生態(tài)環(huán)境局審批 (揚環(huán)審批[2017]30號),2017年10月開工建設(shè),2019年8月建成投產(chǎn),2020年9月9日完成了竣工環(huán)境保護驗收工作?!霸鲑Y建設(shè)電子化學(xué)品項目”生產(chǎn)過程產(chǎn)生的廢氣經(jīng)“燃燒裝置+二級堿洗”后由1#排氣筒排放,事故狀態(tài)下泄漏的氣體經(jīng)堿洗塔處理后由2#排氣筒排放。該項目配套建設(shè)了約64平方米危廢暫存庫,危廢暫存庫產(chǎn)生的廢氣經(jīng)收集裝置堿洗后由3#排氣筒排放。

2、該項目的廢水主要為鋼瓶清洗廢水、初期雨水和生活污水,收集后排入園區(qū)污水管網(wǎng),送青山污水處理廠處理。該企業(yè)建設(shè)了應(yīng)急事故池約880立方米,設(shè)置了標(biāo)志。2020年3月24日領(lǐng)取了排污許可證,證書編號:91321000758993771C001V,有效期限:自2020年3月24日至2023年3月23日止。

3、該企業(yè)2019年7月31日進行了環(huán)境應(yīng)急預(yù)案文件備案,備案編號:3210812019037M。2021年2月7日,該企業(yè)完成企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急管理隱患排查和企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件風(fēng)險防控措施隱患排查。

4、生態(tài)環(huán)境部門按照《關(guān)于立即開展工業(yè)企業(yè)環(huán)境污染治理設(shè)施全面排查聯(lián)動監(jiān)管的通知》對化工園區(qū)企業(yè)開展六類環(huán)保設(shè)施安全風(fēng)險辨識排查,該公司2020年7月投產(chǎn),在其安全設(shè)施竣工驗收評價報告中對環(huán)保設(shè)施開展了安全風(fēng)險辨識。

二、事件發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

6月21日11時許,大陽日酸生產(chǎn)經(jīng)理在巡檢中發(fā)現(xiàn)壓力探測器PIT7701有讀數(shù)(經(jīng)調(diào)取大陽日酸有關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù),PIT7701前端設(shè)置爆破片PRD7701于6月10日上午9點左右已經(jīng)破裂失效),隨后生產(chǎn)經(jīng)理未按照該公司維修規(guī)程,在未開具處置票據(jù),在未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下,安排乙硼烷班組長將系統(tǒng)切換至自動吹掃程序并待吹掃結(jié)束后,拆下爆破片 PRD7701,并進行進一步檢查。上午11點18分左右乙硼烷合成系統(tǒng)中壓力探測器PIT7701超壓報警(報警設(shè)置值0.1Mpa)報警時壓力0.23Mpa,報警后系統(tǒng)停機開始泄壓;11點22分開始自動排空和氮氣吹掃至11點27分結(jié)束(燃燒室11點23分停機)。此時吹掃氮氣壓力約0.2Mpa 隨即觸發(fā)PIT7701報警,系統(tǒng)開展緊急停機并對設(shè)備內(nèi)有關(guān)物料通過尾氣輸送管道送至尾氣燃燒設(shè)備A腔體進行燃燒,由于短時間內(nèi)遇到超過允許最大流量的氣體流入,燃燒設(shè)備保護程序啟動并熄火,含有可燃氣體的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔,在管道內(nèi)與高溫氣體混合,在管道內(nèi)發(fā)生燃燒,導(dǎo)致堿式噴淋塔入口不耐高溫的 PP 材料管變形,導(dǎo)致空氣進入管道,繼而發(fā)生更大燃燒。11點21分左右,大陽日酸員工在巡視中發(fā)現(xiàn)位于主廠房北側(cè)的尾氣處理區(qū)域有白煙冒出,隨即向該公司安全總監(jiān)匯報;安全總監(jiān)在接報后立即在辦公區(qū)域內(nèi)調(diào)閱現(xiàn)場視頻及生命保障系統(tǒng)了解現(xiàn)場情況,并通報技術(shù)總監(jiān)和生產(chǎn)經(jīng)理;11點32分左右,視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有黑煙產(chǎn)生;11點40分,監(jiān)控視頻中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有明火產(chǎn)生,應(yīng)急預(yù)案隨即啟動,全員疏散;實驗室負責(zé)人、乙硼烷班組長和生產(chǎn)經(jīng)理分別關(guān)閉各自負責(zé)的實驗系統(tǒng)、P136氫氣系統(tǒng)、P107乙硼烷排放系統(tǒng)、P103DG回收設(shè)備和P104合成系統(tǒng);應(yīng)急成員穿戴應(yīng)急裝備檢查起火設(shè)備狀況,同時安全員撥打了119報警。11點55分,消防車抵達現(xiàn)場,與生產(chǎn)經(jīng)理簡單溝通確認可以滅火后開始滅火,6分鐘后明火被撲滅,12點50分消防隊撤離現(xiàn)場。

(二)應(yīng)急處理情況

揚州市儀征市生態(tài)環(huán)境局接報后立即派員趕往現(xiàn)場進行應(yīng)急處置,12點15分到達該企業(yè)時,明火已撲滅,消防隊正在對起火設(shè)備周邊進行噴水降溫處置。至現(xiàn)場時該企業(yè)環(huán)保人員已打開事故應(yīng)急池閥門、關(guān)閉雨水排口閥門并用黃沙和沙包封堵了雨水排口,消防水已進入事故應(yīng)急池,經(jīng)對現(xiàn)場和周邊檢查,消防水未對外環(huán)境造成影響?,F(xiàn)場環(huán)境應(yīng)急人員要求企業(yè)規(guī)范收集處置火災(zāi)產(chǎn)生的廢棄物和消防廢水,同時立即開展深入細致的排查,消除環(huán)境安全隱患。我局相關(guān)應(yīng)急人員接報后也立即赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置。

(三)應(yīng)急監(jiān)測情況

12點40分左右企業(yè)和環(huán)境執(zhí)法人員對企業(yè)下風(fēng)向乙硼烷氣體開展快速檢測,13點10分左右儀征環(huán)境監(jiān)測站對企業(yè)下風(fēng)向VOCs開展快速檢測,隨后儀征環(huán)境監(jiān)測站委托江蘇天衡環(huán)保檢測有限公司在企業(yè)下風(fēng)向開展氟化物氣體檢測,均未檢出相關(guān)污染物。因滅火產(chǎn)生的約30噸消防水已全部收集到事故應(yīng)急池,企業(yè)也封堵了雨水排口,無廢水外排,故未開展水體應(yīng)急監(jiān)測。

(四)善后處理情況

本次火災(zāi)事件滅火產(chǎn)生的約30噸消防水和企業(yè)后期沖洗管網(wǎng)的約280噸廢水目前存放在事故應(yīng)急池中,企業(yè)計劃中和處理后排入園區(qū)污水處理廠,儀征生態(tài)環(huán)境局已要求企業(yè)必須符合相關(guān)要求,經(jīng)污水處理廠檢測同意后方可排放,在恢復(fù)生產(chǎn)前必須處理好(清空事故應(yīng)急池),該企業(yè)尚未恢復(fù)生產(chǎn)?;馂?zāi)產(chǎn)生的8.3噸廢物已交儀征力拓再生資源有限公司處理。

三、事件造成的環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況

(一)環(huán)境污染情況

本次火災(zāi)事件因企業(yè)環(huán)境應(yīng)急措施得當(dāng),通過開展環(huán)境應(yīng)急處置,未對外環(huán)境產(chǎn)生影響,無環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況。

(二)直接經(jīng)濟損失和生態(tài)破壞情況

本次火災(zāi)事件未造成人員傷亡。

大陽日酸火災(zāi)事件共過火面積5平米左右;濕式尾氣處理塔進氣段PP材質(zhì)管路燒毀,一級噴淋塔損壞,KOH儲罐(3m3)損壞,儀表若干。至目前企業(yè)相關(guān)經(jīng)濟損失9300元(列入應(yīng)急管理部門火災(zāi)事件損失統(tǒng)計),生態(tài)環(huán)境直接經(jīng)濟損失1270元(應(yīng)急監(jiān)測費用)。

事件發(fā)生后,大陽日酸立即停止所有生產(chǎn)活動(目前尚未恢復(fù)生產(chǎn)),關(guān)停所有設(shè)備,檢查過火設(shè)備的受損情況;對所有殘余在生產(chǎn)設(shè)備中的原料及成品進行收集,確認不存在暴露的排放口及排放可能性;處置后經(jīng)檢查和判斷受損設(shè)備未造成其它相關(guān)聯(lián)危險源暴露。收集滅火產(chǎn)生的廢水,收集濕式尾氣塔散漏的堿液,切斷廠界雨水排口,實時監(jiān)控事故周邊區(qū)域有毒有害氣體含量,未發(fā)現(xiàn)任何有害氣體。

四、事件發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)事件發(fā)生原因

1、直接原因

通過大陽公司追溯3個月歷史數(shù)據(jù)分析,系統(tǒng)中未發(fā)現(xiàn)有突破爆破片爆破壓力(PIT7067爆破片前端壓力傳感器)。根據(jù)該爆破片的設(shè)計以及實際工況(正負壓頻繁切換),初步判斷該爆破片是由于材料疲勞導(dǎo)致失效后,生產(chǎn)經(jīng)理違規(guī)操作,導(dǎo)致燃燒式尾氣處理設(shè)備的腔體A遇到超過允許最大流量的氣體流入,造成燃燒腔體過載,燃燒設(shè)備保護程序啟動并熄火;含有可燃氣體的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔,在管道內(nèi)與高溫氣體混合后到達堿式噴淋塔入口,造成管道接口融化,空氣進入管道與可燃氣體接觸后引燃管道材料造成失火。

2、間接原因

(1)風(fēng)險識別管控不到位。對維修作業(yè)可能產(chǎn)生的風(fēng)險沒有進行辨識;對乙硼烷合成系統(tǒng)停機,短時間內(nèi)可能有大量的可燃氣體要進行尾氣燃燒處理,對系統(tǒng)能否承受,完全沒有進行風(fēng)險分析。

(2)本質(zhì)安全上有缺陷。經(jīng)對本次事故的調(diào)查發(fā)現(xiàn),大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設(shè)計上存在缺陷。各個單元的設(shè)備都是自動化控制,并且都設(shè)計有故障和緊急狀態(tài)下的自我保護程序,雖然本次事故中各個系統(tǒng)的自我保護程序都即時啟動并且動作有效,但是系統(tǒng)設(shè)計時忽略了極端情況下對其它關(guān)聯(lián)設(shè)備的影響,從而導(dǎo)致了事件發(fā)生(乙硼烷設(shè)備工作過程中異常,自動停車,系統(tǒng)啟動吹掃程序,產(chǎn)生氣體過量排放,引起燃燒處理設(shè)備的自保程序啟動,從而導(dǎo)致末端設(shè)備事故)。

連鎖反應(yīng)設(shè)計不夠完善,邏輯判斷存在不足,造成設(shè)備和設(shè)備間的聯(lián)動失效。燃燒式尾氣處理設(shè)備在突發(fā)停機后,未能聯(lián)動上游設(shè)備采取措施。大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設(shè)計時對極端情況判斷不足,從而產(chǎn)生超出設(shè)備處理能力可能性存在。對于乙硼烷的排放工藝來講,設(shè)計時有考慮到超流量的可能性,系統(tǒng)中設(shè)置了限流裝置;然而對于生產(chǎn)工藝并沒有預(yù)估到超流量的情況,系統(tǒng)中未設(shè)計限流措施。對尾氣處理設(shè)備發(fā)生緊急狀況的估計不足,造成尾氣處理區(qū)域的報警設(shè)施不足,生命保障系統(tǒng)(LSS)未能在事故初期即時報警。此外對于成套設(shè)備缺乏安全論證,濕式堿洗塔的材料選型上存在缺陷,在與燃燒式處理設(shè)備的接入口采用了可燃材料未能予以識別及安全評估。以及尾氣燃燒后溫度報警設(shè)置不足,未采取多級報警。

(3)安全生產(chǎn)管理還存在不足。設(shè)備故障判斷不到位,大陽日酸對首次使用的生產(chǎn)設(shè)備經(jīng)驗不足,對于已經(jīng)失效的部件未能及時識別,造成設(shè)備帶病運行直至設(shè)備故障停車。在此次事件中,生產(chǎn)設(shè)備管路系統(tǒng)內(nèi)的一個膜片已經(jīng)損壞約一周,由于整個系統(tǒng)是低壓設(shè)計,未能及時發(fā)現(xiàn),直至事故前的超壓報警造成設(shè)備停機并自動啟動了排空程序。

(4)巡查巡檢不嚴不實。大陽日酸執(zhí)行定時常規(guī)巡檢制度,并且各個崗位都有操作值守人員,但是事故發(fā)生時正值工廠工作人員午餐時間,設(shè)備處于自動運行狀態(tài),產(chǎn)生了巡視空檔期。

(5)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案不夠完善,大陽日酸應(yīng)急處置不力,對突發(fā)狀況判斷不及時。在接到首次異常匯報后,未立即作出判斷并采取行動,僅通過視頻系統(tǒng)觀察,導(dǎo)致事態(tài)進一步擴大。該公司應(yīng)急響應(yīng)小組行動不夠迅速,處理不夠有效,延誤第一時間處理的時機。消防部門到達現(xiàn)場后沒有相應(yīng)人員在廠入口處接待,第一時間告知火情以及現(xiàn)場危險物品情況,直到消防人員到達火災(zāi)現(xiàn)場后才有應(yīng)急人員進行對接。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定,這是一起由于系統(tǒng)設(shè)計不完善和違規(guī)操作導(dǎo)致的一般火災(zāi)事件。

五、對事件有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

通過對以上事件原因的分析,經(jīng)過認真研究,建議大陽日酸根據(jù)公司內(nèi)部調(diào)查和有關(guān)規(guī)章制度對相關(guān)責(zé)任人員進行處理,同時對大陽日酸及其相關(guān)負責(zé)人在本起事件中暴露出的有關(guān)違法違規(guī)行為由相關(guān)職能部門進一步依法依規(guī)進行處理。

六、防范和整改措施

(一)高度重視環(huán)境治理設(shè)施安全管理。要求大陽日酸牢固樹立安全綠色發(fā)展理念,常態(tài)化扎實開展環(huán)境治理設(shè)施風(fēng)險 辨識、隱患排查治理,認真做好安全風(fēng)險評估工作,建立并完 善環(huán)境治理設(shè)施及其配套的在線監(jiān)測設(shè)備分布、工藝、負荷、使用期限、運行、維護等管理臺賬,按要求落實安全管控措施;深入學(xué)習(xí)運用環(huán)保、安全管理規(guī)范和要求,不斷提高發(fā)現(xiàn)環(huán)境治理設(shè)施環(huán)境、安全問題隱患治理的能力水平,守牢環(huán)境安全底線。

(二)全面開展風(fēng)險識別工作。要求大陽日酸深刻吸取本起火災(zāi)事件的教訓(xùn),深層次查找事故發(fā)生原因,在公司內(nèi)部全部開展設(shè)計隱患排查整改。必要時應(yīng)邀請第三方專業(yè)安全評價機構(gòu)開展風(fēng)險評估工作,認真開展風(fēng)險辨識、源頭控制、確保安全生產(chǎn)。

(三)進一步加強安全教育培訓(xùn)。要求大陽日酸根據(jù)此次事件暴露出的違反有關(guān)操作規(guī)程的問題,在公司內(nèi)部加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,加大內(nèi)部對違反操作規(guī)程的懲處力度,加大安全巡查力度,及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

(四)認真開展應(yīng)急處置演練。要求大陽日酸認真修訂完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案,并加大應(yīng)急演練頻次,進一步提升應(yīng)急處置能力,提高全員對突發(fā)事件的反應(yīng)速度及應(yīng)急處置能力。通過應(yīng)急演練,檢驗應(yīng)急預(yù)案的可操作性和實用性,為今后高效、有序開展安全生產(chǎn)工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

(五)深刻吸取事故教訓(xùn)。要求大陽日酸深刻吸取此次事件教訓(xùn),按照地方各級政府和相關(guān)職能部門要求,舉一反三開展隱患排查治理和風(fēng)險辨識管控,切實提升本質(zhì)安全水平;全面審視各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和管理運行缺陷,切實采取措施將企業(yè)主體責(zé)任落到實處,確保生產(chǎn)安全、環(huán)保設(shè)施平穩(wěn)運行。

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