紀律松懈和缺乏訓練的FAA檢查系統(tǒng)增加了空中危險
1985年12月12日,美國箭航空公司一架DC—8包機在加拿大紐芬蘭墜毀,機上256人全部遇難。這是美國民用航空史上最嚴重的事故之一。
事故調(diào)查人員雖然至今仍沒有找到DC—8飛機墜毀的原因,但他們卻發(fā)現(xiàn)箭航空公司在飛機維修方面存在不少問題。在墜毀的DC—8飛機上,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)有些飛機舷窗和面板是用膠布帶封閉的。
就在DC—8飛機墜毀前一年,箭航空公司就因為拖延飛機維修和使用不適當?shù)挠柧毷謨远涣P款。在DC—8飛機墜毀之后的9年中,美國聯(lián)邦航空局又發(fā)現(xiàn)箭航空公司24次違反操作和維修條例。1995年年初,聯(lián)邦航空局的一個特別調(diào)查組又一次突擊檢查了箭航空公司,發(fā)現(xiàn)了美國聯(lián)邦航空局在歷次常規(guī)檢查中忽略了的一些問題。
不執(zhí)行維修程序:箭航空公司在沒有按照聯(lián)邦航空局的要求對噴氣式飛機進行改進(如更換貨艙門彈簧鎖銷)的情況下飛行了數(shù)百個航班;維修工人使用的專用維修工具不齊全,他們使用的許多維修工具是不符合標準的;箭航空公司使用的一部訓練手冊是過期作廢的訓練手冊。
鑒于箭航空公司存在上述嚴重問題,美國聯(lián)邦航空局下令其停業(yè)整頓。箭航空公司被迫停業(yè)整頓2個多月后,公司才有7架飛機獲準進行貨運飛行。
箭航空公司的問題是聯(lián)邦航空局16年來發(fā)現(xiàn)的最嚴重的違反飛行標準的事例。美國聯(lián)邦航空局的3名檢查員因為沒有發(fā)現(xiàn)箭航空公司存在的嚴重問題而被調(diào)回并進行基本業(yè)務培訓。
1994年,美國各航空公司共墜毀飛機5架,造成257人死亡。目前,美國聯(lián)邦航空局已經(jīng)為每天運送旅客150萬人次的美國航空運輸業(yè)制定了雄心勃勃的新目標——重大飛行事故降到零。新目標的實現(xiàn)不但要求聯(lián)邦航空局抓住大問題,而且要把目前存在的各種小問題消滅在萌芽狀態(tài),以免各種問題結(jié)合在一起后造成重大飛行事故。聯(lián)邦航空局的最后一道防線就是其派出的檢查員。
美國聯(lián)邦航空局目前存在著兩個問題。第一個問題是有些雇員(如派駐箭航空公司的雇員)嚴重不負責任,對存在的問題失察或嚴重違犯法紀。第二個問題是相當數(shù)量的檢查員在他們負責檢查的飛機、設(shè)備和駕駛員飛行方面缺乏必要的訓練。到1993年年底為止的10年中,僅僅因為這兩個問題至少已造成6起重大飛行事故。
1995年,美國國家運輸安全委員會已經(jīng)完成了對這6起事故的調(diào)查。事故調(diào)查結(jié)果表明,美國聯(lián)邦航空局在保證旅客運輸安全方面確實存在著不少漏洞。當然,大部分飛機墜毀事故是因為航空業(yè)本身的過錯造成的,其中包括航空公司、飛機駕駛員、飛機制造廠商和發(fā)動機制造廠商的過錯。要求聯(lián)邦航空局在資源有限的條件下發(fā)現(xiàn)每一個問題是不現(xiàn)實的,但如果聯(lián)邦航空局有一套嚴格的檢查制度并對檢查員進行嚴格的培訓,某些飛機墜毀事故就完全可以避免。
國家運輸安全委員會提出,聯(lián)邦航空局失察是造成3架飛機失事的原因之一,其中包括1988年三角航空公司一駕波音727飛機墜毀,造成14人死亡。1993年,聯(lián)邦航空局自己的一架飛機也因失察而失事。
聯(lián)邦航空局的許多檢查員在缺乏訓練的情況下就被派出檢查飛機,有些檢查員甚至沒有受過培訓就被指派負責檢查波音737飛機。到1995年7月為止的一年中,負責檢查渦輪螺旋槳飛機駕駛員飛行工作的143名檢查員中,只有極少數(shù)檢查員擁有該型飛機的駕駛執(zhí)照。
國家運輸安全委員會說,1983年以來,檢查員缺乏訓練至少已經(jīng)3起飛行事故。其中一起飛行事故發(fā)生在1988年,阿洛哈航空公司一架波音737飛機在飛行中客艙被撕開了一個洞,造成一名乘務員被吹死。調(diào)查人員說,造成這起事故的原因之一是聯(lián)邦航空局派駐阿洛哈航空公司的飛機維修檢查員沒有受過腐蝕控制和金屬疲勞等任何維修檢查方面的訓練。
盡管美國聯(lián)邦航空局檢查系統(tǒng)的工作取得了可喜的成績和美國航空運輸業(yè)的事故率全世界最低,但安全委員會認為,停留在以重大飛行事故來衡量安全水平是一種錯誤,這就像一個磨光的輪胎在爆炸之前被認為是安全的一樣。
責任重大而人員少的安全檢查隊伍
隨著美國航空運輸業(yè)的迅速發(fā)展,美國聯(lián)邦航空局不斷擴大安全檢查員隊伍和完善安全檢查制度。12年來,聯(lián)邦航空局的安全檢查員由1331人增加到目前的2500人。聯(lián)邦航空局安全檢查員隊伍分為維修、導航/電子設(shè)備和飛行三部分。
聯(lián)邦航空局的2500名安全檢查員分別工作在90個車內(nèi)辦事處和4個國際辦事處,負責檢查7298架航空公司飛機、18434架通用航空飛機、682959名在崗駕駛員、4817個飛機維修廠站、656所飛機駕駛學校和192所維修學校。除此之外,安全檢查員還要為航空展覽發(fā)放許可證。每位安全檢查員平均每年要進行400多次安全檢查。每次檢查所需時間相差很大,小的檢查可能只需5分鐘,而有的檢查則需要5周時間。
被選入美國聯(lián)邦航空局飛行檢查員隊伍的駕駛員平均飛行時間為8000小時,而維修檢查員和航空電子設(shè)備檢查員則需要具備在維修崗位和航空電子設(shè)備崗位工作18年的經(jīng)驗。安全檢查員的平均年工資為57500美元。
由于安全檢查員不能觀察每一位駕駛員壓坡度或每一位機械員轉(zhuǎn)動手柄,因此他們有時采用現(xiàn)場抽查的方法,以確定航空公司是否達到安全標準和維修標準。安全檢查員經(jīng)常檢查航空公司保管的飛行記錄,他們時常在飛行記錄簿上發(fā)現(xiàn)存在的問題,例如飛機需要進行第二次維修、航空公司沒有完全嚴格遵守維修程序等證據(jù)。
美國聯(lián)邦航空局有些安全檢查員說,美國航空運輸業(yè)在1978年放松管制之前,航空運輸業(yè)良好的工作作風令人信賴,而放松管制給美國航空運輸業(yè)帶來了無限的混亂和巨大的財政壓力。美國每年都有四分之一的小航空公司停業(yè),但隨后又有一批新的小航空公司成立。許多小航空公司的飛行活動都是抄近路。美國聯(lián)邦航空局安全檢查系統(tǒng)面臨的另一個壓力是飛機老齡化。許多老飛機都已超過飛機制造廠商最初預計的服役年限,但美國目前還沒有老飛機必須退役的年限規(guī)定。
隨著航空運輸業(yè)的大發(fā)展,如果不設(shè)法降低近10年來的重大飛行事故率,那么到2010年全世界每周將有一架噴氣式運輸機墜毀。美國要想在世界上繼續(xù)保持最安全的飛行記錄,聯(lián)邦航空局的安全檢查員就一定要跟上駕駛艙電子操縱系統(tǒng)等裝置日新月異的先進技術(shù)。為了減少重大飛行事故,美國聯(lián)邦航空局將重新審查安全檢查系統(tǒng)和制定新的飛行安全規(guī)則。
美國聯(lián)邦航空局已經(jīng)制定了向零事故挑戰(zhàn)的遠大目標,但要想實現(xiàn)這一目標,首先必須制定一個防止發(fā)生重大事故的“A+計劃”(最優(yōu)計劃)。有了完善的計劃才有可能把飛行事故消滅萌芽狀態(tài)。
加強責任感
國家運輸安全委員會調(diào)查了下列重大飛行事故后認為,已經(jīng)成熟的美國聯(lián)邦航空局還存在許多不足之處。
1988年8月31日,美國三角航空公司一架波音727飛機在達拉斯沃思堡國際機場墜毀,造成14人死亡。聯(lián)邦航空局在事故發(fā)生之后,沒有注意對危及飛行安全的缺陷采取必要的糾正措施,其中包括三角航空公司駕駛員紀律松懈。三角航空公司駕駛員紀律松懈問題早在1988年事故發(fā)生之前的安全檢查中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)但負責檢查三角航空公司駕駛員飛行工作的安全檢查員又被指定負責原來的工作,隨后又沒有監(jiān)督人確保問題得到糾正。因此這位檢查員就“變成了他自己的問題的裁決者”。
安全檢查員職責的重要部分是執(zhí)行。1988年,阿洛哈航空公司一架波音737飛機在飛行中客艙被撕破一個洞并不僅僅是因為檢查員缺乏金屬疲勞和腐蝕方面的訓練造成的,紀律松懈也是重要原因之一。
1986年,K航空公司一架渦輪螺旋槳飛機墜毀也與聯(lián)邦航空局失察有關(guān)。這架飛機墜毀在一座小山的樹林里,飛機上僅有的一名駕駛員死亡。在此之前,這名駕駛員就因為酒后駕駛員飛機和篡改健康申請而7次被捕。聯(lián)邦航空局已對其酒后駕駛飛機提出警告,但沒有采取任何行動。
1993年,美國聯(lián)邦航空局自己的一架渦輪螺旋槳飛機在低云氣象條件下墜毀在弗吉尼亞州弗朗特羅亞爾的一座山上,機上3人全部遇難。安全委員會事故調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),駕駛員羅賓斯已經(jīng)多次故意蔑視權(quán)限。他曾經(jīng)拒不承認對一臺發(fā)動機損壞負有責任。他在其駕駛員健康申請中沒有報告他曾兩次因酒后駕駛飛機而遭到訓誡。因為羅賓斯不執(zhí)行固定的飛行規(guī)則,有8至11名同事要求不與他共同駕駛一架飛機。但在羅賓斯發(fā)生事故之前的大部分報告卡中,監(jiān)督人不但對他評價很高,而且還稱贊他與別人共事的能力。
另外還有很多事件說明美國聯(lián)邦航空局沒有充分發(fā)揮其監(jiān)督職能。聯(lián)邦航空局1992年的記錄表明,紐約州羅徹斯特的安全檢查員詹姆斯在對一家短程航空公司的駕駛員進行測驗時,任意優(yōu)待參加測試的駕駛員。而且詹姆斯一再要求該航空公司聘請他為飛行部主任。但詹姆斯并沒有因此而受到處分,而且仍在聯(lián)邦航空局擔任安全檢查員。
缺乏培訓
航空安全檢查系統(tǒng)的基礎(chǔ)是人員培訓。檢查員一定要知道駕駛員在駕駛艙怎樣進行通信和怎樣識別駕駛員執(zhí)行程序不當,但聯(lián)邦航空局半數(shù)以上的檢查人員沒有受過必要的訓練。負責檢查ATR飛機駕駛員飛行工作的檢查人員中,僅有百分數(shù)之四的檢查員完全有資格駕駛ATR飛機。1994年10月31日,美國亞美利加鷹航空公司一架ATR72飛機在惡劣氣象條件下墜毀在羅斯勞恩,機上64名旅客和4名機組人員全部遇難。這架ATR飛機墜毀之后,聯(lián)邦航空局下令對ATR飛機駕駛員加強檢查。
檢查員應該了解飛機各系統(tǒng)和各種操作程序。不了解各種機載設(shè)備就不可能準確地提出問題。聯(lián)邦航空局的檢查員在向駕駛員提出問題之前 ,檢查員應該知道問題的答案。國家運輸安全委員會在許多飛行事故調(diào)查中都提出了檢查員缺乏培訓的問題。檢查員缺乏培訓問題在下列事故中尤為突出。
1983年10月,美國伊利諾斯航空公司一架小飛機在伊利塔諾斯州平克尼維爾墜毀,機上10人全部遇難。調(diào)查人員在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),美國聯(lián)邦航空局檢查員在檢查伊利諾斯航空公司的訓練計劃時,沒有發(fā)現(xiàn)“怎樣處理電氣故障”一節(jié)存在嚴重問題,而電氣故障處理不當恰恰造成了這起飛機墜毀事故。
1985年9月,美國中西部捷運航空公司一架DC—9飛機墜毀,造成機上31人死亡。事故調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),聯(lián)邦航空局派往中西部捷運航空公司負責檢查飛行的安全檢查員既沒有駕駛噴氣式飛機的經(jīng)驗,也沒有檢查噴氣式飛機飛行的經(jīng)驗。檢查員缺乏經(jīng)驗是造成這軻DC—9飛機墜毀的原因之一。
1993年12月,美國西北航空公司一架渦輪螺旋槳飛機墜毀。國家運輸安全委員會在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),西北航空公司共有兩種類型的渦輪螺旋槳飛機,而負責檢查飛行工作的安全檢查員都沒有駕駛過這兩種飛機。
為了加強檢查員的培訓工作,美國聯(lián)邦航空局將增加培訓方面的資金投入,以提高檢查員的知識技術(shù)水平,逐步滿足工作需要。