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夏季高溫熱射病的防治措施

		點擊數(shù)：	更新時間： 2023年09月15日
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熱  射  病
                   分  類
先兆中暑
輕癥中暑
重癥中暑（熱痙攣，熱衰竭，熱射?。?

熱射病是最嚴重的熱致疾病類型，具有很高的病死率。

熱 射 病
          是由于暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運動所致的機體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高＞40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。
          根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病分為
經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)
勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。

流行病學
根據(jù)國外有限的調(diào)查資料
 CHS在夏季熱浪期間人群發(fā)病率為(17.6~26.5)/10萬，住院病死率為14%~65%，ICU患者病死率＞60%；
 EHS在勞力型熱致疾病患者中所占比例為8.6%~18%，合并低血壓時病死率＞30%。

不同類型熱射病的表現(xiàn)
CHS　致熱源主要來自外部環(huán)境(如熱浪)，見于年老、年幼、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。

不同類型熱射病的表現(xiàn)
EHS　見于健康年輕人(如部隊官兵、運動員、消防隊員、建筑工人等)，在高溫高濕環(huán)境下進行高強度訓練或從事重體力勞動。

熱射病器官受損表現(xiàn)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)　中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是熱射病的主要特征，早期即可出現(xiàn)嚴重損害，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、癲發(fā)作、昏迷等；還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、幻覺、角弓反張、去大腦強直等。
凝血功能　直接熱損傷和熱相關(guān)肝功能異常均會導致凝血功能障礙，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑及穿刺點出血、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、顱內(nèi)出血等。

熱射病器官受損表現(xiàn)
肝功能　重度肝損傷是EHS的重要特征，與直接熱損傷及低血壓、內(nèi)臟供血再分配相關(guān)。最常見的臨床表現(xiàn)為乏力、納差和鞏膜黃染。
腎功能　熱射病患者多有腎損傷，與直接熱損傷、容量不足導致的腎前性損害、腎灌注不足、橫紋肌溶解及DIC等多種因素有關(guān)，表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深(濃茶色或醬油色尿)。
熱射病器官受損表現(xiàn)
呼吸功能　早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，需要機械通氣的患者約占60%，大約10%的患者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 。
胃腸功能　急性期由于高熱、血容量減少及運動時胃腸道缺血(胃腸道血液分流到皮膚、肌肉)、機體氧化應激、DIC等因素損害，可以造成胃腸道黏膜缺血、腸壁水腫、腸腔積液，甚至出血。

熱射病器官受損表現(xiàn)
心血管功能　心肌損傷在發(fā)病第1天即可出現(xiàn)，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表現(xiàn)為高動力狀態(tài)，隨著心血管損害加重，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛣恿顟B(tài)。
橫紋肌溶解　橫紋肌溶解是熱射病的嚴重并發(fā)癥，與線粒體異常、糖脂代謝異常、炎性肌病有關(guān)，表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬、肌無力、茶色尿、醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征，最終可導致急性腎衰竭。
輔助檢查
 盡早完善血尿便常規(guī)、臟器功能評價指標、凝血功能指標、炎性指標、感染指標、電解質(zhì)、心肌損傷標志物、橫紋肌溶解標志物、動脈血氣指標等檢測，必要時進行血培養(yǎng)。

輔助檢查
心電圖　熱射病患者心電圖異?？沙掷m(xù)24h以上。
超聲檢查　嚴重病例可有心臟射血分數(shù)降低，伴室壁運動功能減退。腹部超聲檢查早期多無特異發(fā)現(xiàn)，嚴重肝臟受損患者可表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻。
輔助檢查
頭顱CT　對于意識障礙的熱射病患者，頭顱CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別嚴重的腦水腫、出血等。發(fā)病早期頭顱CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，2~5d可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫。
頭顱MRI　熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位廣泛。
腦電圖　對于意識障礙的熱射病患者，持續(xù)的腦電監(jiān)測可有助于早期發(fā)現(xiàn)異常波形。

診  斷
目前，國際上關(guān)于熱射病的診斷仍缺乏統(tǒng)一標準

病史信息：
①暴露于高溫、高濕環(huán)境；
②高強度運動。
臨床表現(xiàn)：
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；
②核心溫度超過40℃；
③多器官(≥2個)功能損傷表現(xiàn)(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等)；
④嚴重凝血功能障礙或DIC。
由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。
高熱不是必備的條件。

耳溫較腋溫更接近于核心溫度，可以作為參考。以直腸溫度作為核心溫度的標準。
鑒別診斷
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、代謝障礙性疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、惡性高熱。

現(xiàn)  場  急  救
重  點
① 快速、有效、持續(xù)降溫；
② 迅速補液擴容；
③ 有效控制躁動和抽搐
           其中快速、有效、持續(xù)降溫是最重要的。在現(xiàn)場早期處置中推薦“邊降溫邊轉(zhuǎn)運”原則，由于現(xiàn)場條件受限，建議在現(xiàn)場至少實施以下6個關(guān)鍵救治步驟。

立即脫離熱環(huán)境　迅速脫離高溫、高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風陰涼處，有條件的可將患者轉(zhuǎn)移至有空調(diào)的房間，建議室溫調(diào)至16~20℃。
快速測量體溫　建議使用直腸溫度來反映核心溫度，也可測量體表溫度(腋溫或耳溫)以做參考。

積極有效降溫　本共識建議現(xiàn)場降溫目標：核心溫度在30min內(nèi)迅速降至39.0℃以下，2h內(nèi)降至38.5℃以下。建議維持直腸溫度在37.0~38.5℃，以免體溫過低。若體溫再次升高，應重新啟動降溫措施。
目前在現(xiàn)場可供選擇的降溫方法包括：
     ① 蒸發(fā)降溫  ② 冷水浸泡  ③ 冰敷降溫。

快速液體復蘇　應在現(xiàn)場快速建立靜脈通路，首選外周較粗的靜脈，建立外周雙通道液路。輸注液體首選含鈉液體(如生理鹽水或林格液)，應避免早期大量輸注葡萄糖注射液，以免導致血鈉在短時間內(nèi)快速下降，加重神經(jīng)損傷。
氣道保護與氧療　應將昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持其呼吸道通暢，及時清除氣道內(nèi)分泌物，防止嘔吐誤吸。

控制抽搐　抽搐、躁動可給予鎮(zhèn)靜藥物使患者保持鎮(zhèn)靜，防止舌咬傷等意外傷。推薦應用地西泮，抽搐控制不理想時，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌內(nèi)注射。
院內(nèi)治療
目標溫度管理　
高于目標溫度，繼續(xù)降溫治療；達到目標溫度，持續(xù)監(jiān)測體溫。
持續(xù)體溫監(jiān)測　建議使用直腸溫度來監(jiān)測熱射病患者的核心溫度。
有效控制體溫　可供選擇的降溫措施包括：①控溫毯 ②血管內(nèi)熱交換降溫 ③藥物降溫 ④連續(xù)性血液凈化治療(CBP)。
維持目標溫度　建議降溫治療的目標溫度應略高于正常體溫。建議核心溫度管理的目標是維持直腸溫度在37.0~38.5℃。
誘導性亞低溫　由于證據(jù)和經(jīng)驗有限，對于亞低溫治療在熱射病中的應用目前無推薦意見。

氣道管理與呼吸支持　建議的氣管插管指征包括：
①意識障礙，譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀；
②深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；
③氣道分泌物多，且排痰障礙；
④有誤吸風險或已發(fā)生誤吸；
⑤呼吸衰竭，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；
⑥血流動力學不穩(wěn)定，對液體及血管活性藥物反應欠佳。
   
 推薦SpO 2 目標值90%~99%或動脈氧分壓(PaO 2 )
目標值60~100mmHg，過高的氧分壓也可能有害。

循環(huán)監(jiān)測與管理　
   建議借鑒感染性休克的藥物使用策略：如果患者在充分地液體復蘇后仍存在組織低灌注表現(xiàn)，應盡早使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，若仍不達標可聯(lián)合使用腎上腺素；多巴胺可作為快速性心律失常風險低或心動過緩患者的替代藥物。對于需使用升壓藥的患者，推薦以MAP 65mmHg作為初始復蘇目標。
凝血功能障礙的治療
替代治療 包括：(1)補充凝血因子 (2)補充血小板 (3)補充重組凝血因子Ⅶ。
抗凝治療
中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護　大腦是熱射病早期最易受累的器官之一，而且恢復較慢，在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達20%~30%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的具體機制仍不完全清楚，目前認為與以下機制有關(guān)：
①高熱直接損傷。②繼發(fā)性缺氧。③缺血性壞死。④繼發(fā)性出血。
臨床治療的重點是處理引起腦損傷的上述因素，避免或減輕進一步損傷并促進恢復。主要措施包括：
①快速有效降溫。②氣管插管保護氣道。③有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。④甘露醇脫水治療。⑤高壓氧治療。 ⑥其他治療。

肝功能損傷的治療　肝臟損傷是熱射病常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的重要原因之一。最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療。

胃腸功能保護及治療　胃腸功能損傷在熱射病患者中很普遍，胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉)常是EHS的早期表現(xiàn)之一。需要強調(diào)的是，早期有效降溫和積極液體復蘇是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施；在胃腸功能保護方面，臨床上的主要措施是早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

橫紋肌溶解綜合征的治療　橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是熱射病常見的并發(fā)癥，更常見于EHS。積極降低患者核心溫度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持續(xù)損傷的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腎功能及尿量情況選擇不同的治療策略。
(1)液體治療及堿化尿液 
(2)利尿劑的應用 
(3)CBP：對于嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒和無尿患者建議血液凈化治療。血液凈化方式包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。

CHS的預防　
在夏季要關(guān)注這些群體的居住環(huán)境，使用空調(diào)降低室內(nèi)溫度，適時增減衣服；注意多飲水，避免脫水；如發(fā)生感冒、腹瀉、發(fā)熱等及時就醫(yī)。避免兒童單獨在汽車內(nèi)或狹小空間內(nèi)。

預   防
EHS的預防
合理安排訓練時間　
充足的睡眠
及時補水

預   防
備注：30

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