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申請(qǐng)單位
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施工單位
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相關(guān)單位
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裝置及區(qū)域
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作業(yè)時(shí)間
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年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
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作業(yè)部位
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（可附斷路地段示意圖）
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作業(yè)內(nèi)容
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風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
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風(fēng)險(xiǎn)削減措施
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確認(rèn)（〇/×）
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生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)
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1
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遭遇火警堵塞消防道
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停止作業(yè)、立即讓道
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2
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涉及其他作業(yè)無相關(guān)作業(yè)票
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應(yīng)辦理破土、臨時(shí)用電、動(dòng)火安全作業(yè)票等
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3
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未告知相關(guān)單位
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斷路作業(yè)涉及其他單位時(shí)應(yīng)及時(shí)會(huì)簽
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4
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交通組織混亂
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應(yīng)制定交通組織方案
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5
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未有應(yīng)急措施
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同施工單位制定應(yīng)急措施、并配備有關(guān)器材
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)
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1
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作業(yè)區(qū)附近無圍護(hù)
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設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施。
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2
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作業(yè)區(qū)相關(guān)道路無交通警示標(biāo)志
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設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志等
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3
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夜間作業(yè)無警示
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設(shè)置道路作業(yè)紅色警示燈
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4
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防爆區(qū)域內(nèi)未采用防爆燈具
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使用防爆燈具并采用安全電壓
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5
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路面開挖未做臨時(shí)鋪設(shè)
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用鋼板覆蓋，確保消防車通行
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6
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駕駛員離開作業(yè)車輛
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駕駛員應(yīng)始終呆在駕駛室
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7
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作業(yè)結(jié)束未及時(shí)清理現(xiàn)場(chǎng)
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及時(shí)撤除路標(biāo)、圍欄、警示紅燈等并恢復(fù)交通
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8
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勞動(dòng)防護(hù)用品不全
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□安全帽 □護(hù)目鏡 □防飛濺面罩 □防護(hù)鞋 □便攜式氣體檢測(cè)儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監(jiān)
護(hù)
人
員
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姓名
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工種（崗位）
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作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。
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施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時(shí) 分
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相關(guān)單位意見：
年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位部門負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時(shí) 分
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完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險(xiǎn)作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測(cè)量工作工作票工作終結(jié)工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項(xiàng)動(dòng)火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
