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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置及區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)部位
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（可附斷路地段示意圖）
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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遭遇火警堵塞消防道
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停止作業(yè)、立即讓道
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2
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涉及其他作業(yè)無相關作業(yè)票
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應辦理破土、臨時用電、動火安全作業(yè)票等
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3
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未告知相關單位
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斷路作業(yè)涉及其他單位時應及時會簽
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4
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交通組織混亂
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應制定交通組織方案
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5
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未有應急措施
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同施工單位制定應急措施、并配備有關器材
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)風險
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1
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作業(yè)區(qū)附近無圍護
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設置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、導向標等交通警示設施。
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2
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作業(yè)區(qū)相關道路無交通警示標志
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設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等
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3
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夜間作業(yè)無警示
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設置道路作業(yè)紅色警示燈
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4
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防爆區(qū)域內未采用防爆燈具
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使用防爆燈具并采用安全電壓
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5
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路面開挖未做臨時鋪設
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用鋼板覆蓋，確保消防車通行
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6
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駕駛員離開作業(yè)車輛
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駕駛員應始終呆在駕駛室
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7
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作業(yè)結束未及時清理現場
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及時撤除路標、圍欄、警示紅燈等并恢復交通
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8
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種（崗位）
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
