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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)部位
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動火種類
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介質
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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動火設備管道危險物料進入
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將動火部位與可燃、有毒、腐蝕物料管道連接處用盲板隔斷
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2
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動火設備管道內有可燃物料
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用蒸汽、氮氣或水徹底處理干凈，氣體分析合格
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3
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動火點周圍排污井漏可燃介質
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動火點半徑15米內污水井地漏封死蓋嚴
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4
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動火點周圍空間環(huán)境有可燃物
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動火點10米范圍內及動火點下方嚴禁可燃溶劑清洗或噴漆作業(yè)
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5
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動火作業(yè)時有可燃物排放
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30米內不得排放各類可燃氣體；15米內不得排放各類可燃液體
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6
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附近設備管道泄漏可燃物料
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將泄漏點封死擋嚴，與動火點隔離，并加強監(jiān)測
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7
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動火監(jiān)護人管理風險
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中午 時 分至 時 分停止動火，監(jiān)護人收回火票
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8
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受限空間動火發(fā)生意外事故
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受限空間動火必須同時辦理進入受限空間安全作業(yè)票
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9
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高處動火發(fā)生意外事故
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2米以上高處動火必須辦理高處作業(yè)票，并有防止火花飛濺措施
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10
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發(fā)生意外著火
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動火附近的固定滅火設施齊全好用，動火現場配備 kg（干粉、CO2）滅火器 臺
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動火時需要用水噴淋保護
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11
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特級動火作業(yè)
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經過專業(yè)技術小組進行風險評估，書面的風險評估報告和作業(yè)程序已經簽發(fā)
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)風險
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1
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動火點火花飛濺
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在動火點處設置隔離屏
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2
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火花高處飛濺到設備、閥門上
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用防火布隔離，防止火花飛濺
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3
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動火點易發(fā)生墜落
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在動火點搭設臨時作業(yè)平臺
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4
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作業(yè)場所發(fā)生意外泄漏
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立即停止動火，消滅一切火源
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5
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動火點上方有墜落物墜落
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清除墜落物或轉移動火地點
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6
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氣瓶安全距離不夠
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乙炔瓶與氧氣瓶的間距大于5米，與明火的距離大于10米
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7
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電焊作業(yè)觸電
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電焊工穿戴使用防護用品，電焊回路線應接在焊件上，二次線絕緣完好
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8
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逃生通道不暢
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緊急疏散通道保持暢通
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9
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個體勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作業(yè)人員
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姓名
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工種
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是否持證
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位負責人意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
