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配電室 字第 號
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1、計劃工作日期自 年 月 日 時 分起，
至 年 月 日 時 分止。
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2、工作單位
工作班組人員 共 組 人 工作負責(zé)人：
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3、工作任務(wù)（工作地點及內(nèi)容）
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4、安全措施及執(zhí)行情況（執(zhí)行后劃×）
（1）已拉開的開關(guān)、刀閘、保險：
（2）已掛地線位置：
（3）已設(shè)的遮攔、標示牌：
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5、工作地點臨近的帶電設(shè)備：
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6、開工、收工時間（開工前雙方檢查安全措施無誤，收工前清理現(xiàn)場）
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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開工
收工
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月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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7、工作負責(zé)人變更
月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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8、工作終結(jié)（工作人員撤出，現(xiàn)場清理完畢，可以恢復(fù)供電）
月 日 時 分 工作負責(zé)人： 工作許可人：
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9、備注：
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班組
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工作負責(zé)人
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開工時間
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收工時間
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測量工作工作票工作終結(jié)工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
