配電室 字第 號(hào)
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1、計(jì)劃工作日期自 年 月 日 時(shí) 分起,
至 年 月 日 時(shí) 分止。
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2、工作單位
工作班組人員 共 組 人 工作負(fù)責(zé)人:
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3、工作任務(wù)(工作地點(diǎn)及內(nèi)容)
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4、安全措施及執(zhí)行情況(執(zhí)行后劃×)
(1)已拉開(kāi)的開(kāi)關(guān)、刀閘、保險(xiǎn):
(2)已掛地線位置:
(3)已設(shè)的遮攔、標(biāo)示牌:
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5、工作地點(diǎn)臨近的帶電設(shè)備:
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6、開(kāi)工、收工時(shí)間(開(kāi)工前雙方檢查安全措施無(wú)誤,收工前清理現(xiàn)場(chǎng))
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開(kāi)工
收工
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月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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開(kāi)工
收工
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月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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開(kāi)工
收工
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月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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7、工作負(fù)責(zé)人變更
月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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8、工作終結(jié)(工作人員撤出,現(xiàn)場(chǎng)清理完畢,可以恢復(fù)供電)
月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人: 工作許可人:
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9、備注:
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班組
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工作負(fù)責(zé)人
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開(kāi)工時(shí)間
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收工時(shí)間
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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