1、工作單位 2、工作負責人
3、工作班組人員姓名
共 人
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4、工作任務(工作地點工作內容)
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5、計劃工作時間: 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
停電申請批準 號
無調度關系批準時間: 年 月 日 時 分
許可人
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6、停電部分圖示(帶電用紅筆表示)
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7、應拉開的開關和刀閘應掛地線位置及相鄰帶電設備和其他注意事項
計劃任務下達人:
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8、現(xiàn)場安全措施
工作負責人:
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9、安全要求
工作票簽發(fā)人:
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10、調度下施工令時間: 年 月 日 時 分
許可人: 方式:
向調度交令時間: 年 月 日 時 分
許可人: 方式:
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11、變電站及開閉器分支室開始工作時間:
工作許可人
年 月 日 時 分 總工作負責人
工作負責人
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12、工作終結:工作班組人員已經全部撤離,現(xiàn)場已清理完畢工作于
年 月 日 時 分結束。
工作負責人 工作許可人
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13、工作及安全情況小結
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14、備注:
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