1、工作單位 2、工作負(fù)責(zé)人
3、工作班組人員姓名
共 人
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4、工作任務(wù)(工作地點(diǎn)工作內(nèi)容)
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5、計(jì)劃工作時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
停電申請(qǐng)批準(zhǔn) 號(hào)
無(wú)調(diào)度關(guān)系批準(zhǔn)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
許可人
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6、停電部分圖示(帶電用紅筆表示)
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7、應(yīng)拉開(kāi)的開(kāi)關(guān)和刀閘應(yīng)掛地線位置及相鄰帶電設(shè)備和其他注意事項(xiàng)
計(jì)劃任務(wù)下達(dá)人:
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8、現(xiàn)場(chǎng)安全措施
工作負(fù)責(zé)人:
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9、安全要求
工作票簽發(fā)人:
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10、調(diào)度下施工令時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
許可人: 方式:
向調(diào)度交令時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
許可人: 方式:
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11、變電站及開(kāi)閉器分支室開(kāi)始工作時(shí)間:
工作許可人
年 月 日 時(shí) 分 總工作負(fù)責(zé)人
工作負(fù)責(zé)人
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12、工作終結(jié):工作班組人員已經(jīng)全部撤離,現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢工作于
年 月 日 時(shí) 分結(jié)束。
工作負(fù)責(zé)人 工作許可人
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13、工作及安全情況小結(jié)
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14、備注:
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