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事故調(diào)查

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第9卷( 2007年第10期) 電力安全技術(shù)G 國外信息
u o w a i x i n x i
工業(yè)事故天天都在發(fā)生，有些事故很嚴(yán)重，造
成了人身傷害及財產(chǎn)的損失，但絕大多數(shù)的事故并
不嚴(yán)重，不會造成時間損失、醫(yī)藥傷療或財產(chǎn)修復(fù)。
既然如此，那么為什么不管事故大小或嚴(yán)重程度，
均需要對每一起事故都進(jìn)行調(diào)查呢? 為什么不只對
重大事故進(jìn)行調(diào)查而節(jié)省時間呢? 這就是本規(guī)劃所
要說明的。我們要說明事故調(diào)查的基礎(chǔ)以及對每一
起事故，不論其大小及嚴(yán)重程度都進(jìn)行調(diào)查的好
處; 還要說明這一方針為何是全面安全規(guī)劃的一個
最為重要的部分。
“事故”(accident) 這一用詞是不當(dāng)?shù)模?
說用詞不當(dāng)，那是因為絕大部分的詞典都將“事故”
這一詞定義為無法控制的事件。要是我們用這個詞
來描述工業(yè)“事件”的話，豈不是我們對“事故”
就束手無策了，因為其是無法控制的。
所有事故都是能夠加以控制預(yù)防的，為此要牢
牢記住: 當(dāng)我們提到事故這一詞時，其并不是如詞
典中那樣的含義，而是在工業(yè)界已經(jīng)沿用很久以至
人們懂得在工作環(huán)境中事故指的是什么。事故是指
會造成財產(chǎn)損壞及工人傷害的事件及其原因。事故
可分為兩類: 非傷害性事故和傷害性事故。
每一個工人都有權(quán)利期望獲得一個安全和健康
的工作環(huán)境，這一點是理所當(dāng)然的，而絕大部分的
公司都為其員工提供了安全和健康的工作環(huán)境。但
是，要想保持環(huán)境安全與使事故預(yù)防作為一項方針
并優(yōu)先考慮，這兩者之間還是有很大差異的。為此，
公司及監(jiān)管部門應(yīng)該在事故預(yù)防中起到積極預(yù)防的
作用，同時事故調(diào)查是安全規(guī)劃的不可分割的一個
部分。
讓我們看一下事故調(diào)查是如何成為事故預(yù)防的
一個重要部分的。首先，調(diào)查的目的是為了判定事
實，而不是進(jìn)行責(zé)怪，重點應(yīng)放在防止今后事故的
發(fā)生。事故調(diào)查以及收集數(shù)據(jù)成為規(guī)劃中至關(guān)重要
的部分。
事故統(tǒng)計及所收集數(shù)據(jù)的具體分類，除非它們
是有意義的，否則是沒有用的，因此在事故調(diào)查時，
對數(shù)據(jù)的具體分類指定編碼是很重要的。雖然調(diào)查
表通常都提供編碼，但還是應(yīng)該由監(jiān)管部門及調(diào)查
人員來指定正確的編碼或分類，以便今后的分析可
以形成有用的信息。
任何事故調(diào)查報告中最起碼包括的數(shù)據(jù)要素
有: 廠方的特征，例如工業(yè)類型、企業(yè)規(guī)模以及員
工數(shù)目; 員工的特征或受害者的年齡、性別、所在
部門、職務(wù)、全職還是兼職、或是季節(jié)工、工齡以
及員工重復(fù)與事故有關(guān)的作業(yè)的頻度。
事故本身的描述包括: 該員工正在做什么、與
什么物體或物質(zhì)有關(guān)、造成事故的行為以及簡要回
顧先前可能引發(fā)事故的任何事件。描述中還應(yīng)說明
其他一些狀況，例如溫度、照明、噪音或與事故有
關(guān)的氣候。與事故相關(guān)的設(shè)備的特征，例如設(shè)備的
型號、品牌、尺寸、特性，設(shè)備狀態(tài)、使用壽命以
及有關(guān)的特種零件或一般零件。發(fā)生事故時所進(jìn)行
作業(yè)的特點，包括一般作業(yè)(例如修理電機)和特種
作業(yè)(例如在汽車車輪上使用扭矩扳手)。
時間因素，也就是事故發(fā)生在一天中的時間，
例如倒班人員上中班時的第1個小時、進(jìn)餐或加班
時。預(yù)防措施的使用和性質(zhì)應(yīng)包括下述問題: 事故
發(fā)生是否需要并已穿戴上個人防護(hù)用具? 員工的著
裝是否影響了事故的發(fā)生? 員工接受培訓(xùn)的程度如
何? 作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程是否制訂并得到遵守?
如果沒有，那么發(fā)生了什么? 所有的安全防護(hù)
用品是否安放就位并隨時可以使用? 監(jiān)管人員是否
盡職? 采取了什么緊急行動來防止其他的事故? 傷
害的嚴(yán)重程度以及身體受傷的部位，這些都應(yīng)進(jìn)行
討論。
取得目擊證人的口錄以及拍攝事故現(xiàn)場、有關(guān)
設(shè)備的照片或錄像，并獲取能夠驗證報告中資料的
其他有關(guān)資料，這些都是十分重要的。
報告收集齊之后，就可對事故數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整
理，以便于事故分析。一般來說，絕大部分情況
中，使用一些基本的表格用于數(shù)據(jù)庫的建立。一些
公司使用計算機數(shù)據(jù)庫來分析事故和傷害，然而，
分析中最重要的部分在于確定發(fā)生在相似的地點、
相似的時間以及相似環(huán)境下的事故模式，其趨勢分
析可證明糾正行動是正確的。
如果你發(fā)現(xiàn)許多傷害是發(fā)生在進(jìn)餐或休息回來
后30min 之內(nèi)的話，這就說明在這段時間中員工
的注意力可能被分散了。改正行動可能會是進(jìn)餐或
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電力安全技術(shù)第9卷( 2007年第10期)
休息返回時立即舉行一個簡短的會議，以提高注意
力并減少這段時間的影響。要記住: 事故調(diào)查的目
的在于判定事實并采取改正行動來防止今后相似事
故的發(fā)生。
讓我們來調(diào)查一件簡單的事故，看看從調(diào)查中
可以學(xué)到什么樣的改正行動。
有一名員工使用活梯來更換燒壞了的燈泡，從
活梯上滑跌，跌到地上時被撞得失去知覺。利用我
們之前討論過的基礎(chǔ)，你要填寫的第一部分是介紹
公司以及相關(guān)信息。接著說明受傷員工，他31歲，
全職維修人員，進(jìn)公司有7 年了，以前沒有事故記
錄，在任職期間可能已做過許多次這一相同的作業(yè)，
工作認(rèn)真負(fù)責(zé)是有口碑的。
在你調(diào)查事故時，兩名見證了事故發(fā)生的受傷
員工的同事介紹說: 當(dāng)傷員從活梯上下來時，從一
級踏腳上滑脫而跌落，他們知道事故發(fā)生時他穿著
網(wǎng)球鞋。這是他們對事故所能想起的全部情況。通
過對當(dāng)時使用的活梯的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在活梯的踏腳及
梯頂上有一些潤滑脂。除了這些潤滑脂之外，活梯
本身基本上良好也沒有任何缺陷。這是一起比較簡
單的事故。造成的后果也是顯而易見的，但是你能
為防止類似事故的發(fā)生做些什么呢?
你與受傷員工討論了事故，他所能記住的是他
的腳從活梯底下一級踏腳上滑脫，他想抓住活梯穩(wěn)
住身子，但還是跌落到地上了。
再看看其他由于梯子造成的傷害，發(fā)現(xiàn)大約在
4 個月之前，另一名員工使用直爬梯修理大樓外墻
上壞了的燈具時，從大約10 英尺( 約3.04 m ) 的
高度跌落，造成脊椎骨受傷。調(diào)查表明，事故發(fā)生
時他腳上穿著網(wǎng)球鞋，梯子判定為情況良好，但就
是事故發(fā)生時梯子上有一些潤滑脂或滑溜物。當(dāng)時
對梯子、周邊場所以及梯子踏腳上的潤滑脂都拍下
了照片。再回顧這幾年來的事故分析以及統(tǒng)計資料，
有好幾起與梯子有關(guān)的事故。7 起事故中有4 起是
與腳穿網(wǎng)球鞋有關(guān)，有5 起表明梯子上有潤滑脂或
滑溜物，有1 次事故是由于梯子是壞的，還有一次
事故是與作業(yè)時沒有選對梯子有關(guān)。
通過分析以往相似的事故，就會明白需要作一
些什么樣的改變來預(yù)防此類事故在今后再次發(fā)生。
在該公司內(nèi)，顯而易見的是梯子在使用之前沒有經(jīng)
過檢查，因此，需要制訂規(guī)程并加強培訓(xùn)來保證每
一個員工在使用梯子前必須首先檢查梯子，確保梯
子完好無損而且上面沒有潤滑脂或滑溜物。
靠近梯子存放點的一個固定區(qū)域一度油脂遍地
且缺少清理。有4 次事故涉及到網(wǎng)球鞋，盡管沒有
證據(jù)表明網(wǎng)球鞋是造成事故的原因，但是，眾所周
知的是網(wǎng)球鞋與潤滑脂接觸會形成一個非?；锏?
表面。然而，其他的工作鞋在相同的條件下是不會
有這么滑的?；旧险f來，這些事故的調(diào)查信息可
用來預(yù)防今后相似事故的發(fā)生。該公司已經(jīng)找到了
一塊區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)存在的潤滑脂可能會引起事故
發(fā)生，因此，該區(qū)域必須打掃千凈并保持整潔。必
須對所有員工進(jìn)行培訓(xùn)和管理，讓他們在每一次使
用梯子前必須首先檢查梯子是否有缺陷、損壞，并
確保梯子上每一級踏腳及扶手上都沒有潤滑脂或滑
溜物。
使用梯子時適當(dāng)?shù)男咭彩切枰?。使用直?
梯時，梯子必須足夠高，能夠伸出建筑物或平面頂
端至少36 英寸( 約0.92 m )，這樣當(dāng)員工從頂端
爬上或爬下梯子時會有一個握住的把手，梯子的頂
端也應(yīng)固定牢靠以防倒下。
使用梯子的員工必須禁止穿網(wǎng)球鞋，并且只能
穿鞋面是皮的且鞋底耐滑的鞋子，還要檢查鞋底是
否有潤滑脂或滑溜物，所有使用梯子的員工應(yīng)接受
適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，并向其提供有關(guān)防止此類事故行之有
效的梯子使用規(guī)程的資料。
因使用梯子而發(fā)生事故的員工也能作為關(guān)于預(yù)
防梯子傷害有價值的資料來源。可以通過他們向其
他員工傳授經(jīng)驗，或者協(xié)助起草梯子使用的事故預(yù)
防標(biāo)準(zhǔn)。
總的說來，根據(jù)調(diào)查中所收集到的事實，可以
掌握不少資料，提出一些建議，形成可以由其他員
工對事故預(yù)防措施進(jìn)行評審的書面報告，保存事故
及相關(guān)設(shè)備的照片。所有這些資料對事故預(yù)防都是
極為重要的。
案卷中關(guān)于事故充分的書面文檔可為今后萬一
發(fā)生訴訟時提供資料及文件。換言之，掌握的資料
越多，事故分析及預(yù)防就會做得更好，更有助于今
后預(yù)防事故的發(fā)生. 對所有的事故都進(jìn)行調(diào)查，即
使是沒有人身傷害或財產(chǎn)損失的事故，其經(jīng)濟效益
也是可觀的。如果對未遂事故進(jìn)行調(diào)查的話，就
有可能防止傷害的發(fā)生。嚴(yán)肅認(rèn)真地對待事故調(diào)查
吧，因為確確實實會產(chǎn)生截然不同效果。不要再讓
任何人來對你說事故是不可控制或預(yù)防的，因為安
全的實質(zhì)就是事故預(yù)防。

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