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從一起閃爆事故談反習慣性違章

作者:楊英勝  
評論: 更新日期:2011年05月25日

? 習慣性違章是現(xiàn)場安全管理的一個薄弱環(huán)節(jié),很容易在操作人員(特別是有豐富經(jīng)驗的老職工)中出現(xiàn),通過對某石化廠操作人員進行的問卷調查發(fā)現(xiàn),有10%左右的操作人員在日常操作中,或多或少地存在習慣性違章行為。2005年3月30日,某大型氮肥廠合成車間在輔鍋點火過程中,操作人員先開油閥后伸火把,使輔鍋內形成爆炸性混合氣體,當火把一伸進輔鍋爐膛內時,發(fā)生閃爆事故。
??? 事故經(jīng)過
??? 該氮肥廠合成車間由預脫硫、一段轉化、二段轉化、高低溫變換、苯菲爾液脫碳、原料氣壓縮、氨的合成等裝置組成。2005年3月30日,在車間進行投料開車,上午8時20分,輔鍋2號燒嘴熄火;9時10分,經(jīng)分析確認輔鍋爐膛內可燃氣含量不超標;9時25分左右,轉化崗位操作人員來到輔鍋處準備重新對輔鍋燒嘴進行點火;9時43分,輔鍋發(fā)生閃爆事故。事故造成輔鍋外墻變形,整個合成裝置被迫停產(chǎn)7天,直接經(jīng)濟損失8.5萬元。
??? 事故原因
??? 1.設計安裝缺陷
??? 事故調查時發(fā)現(xiàn),設計安裝上存在缺陷。輔鍋原設計有液化氣電子點火燒嘴,但為了壓縮費用,最后沒有采用,也沒有考慮采用其它輔助點火設施,致使操作人員出現(xiàn)習慣性違章行為時,沒有可靠的安全設施防止事故發(fā)生。
??? 2. 管理缺陷
??? 輔鍋燃油設計上使用的是柴油。此次開車,為了節(jié)省開支,改用焦化汽油,但上級部門沒有給車間下達燃油變更通知單,操作人員在操作時不知燃油已經(jīng)變更。
??? 3. 操作人員習慣性違章操作
??? 輔鍋點火,正確操作程序應該是先伸火把,后開燃油。轉化崗位操作人員點火時粗心大意,按經(jīng)驗辦事,多次習慣性違章操作。以前,輔鍋燃油使用柴油時,由于柴油揮發(fā)性較差,操作人員點火時先開柴油,后伸火把,從未發(fā)生閃爆事故,久而久之,這一習慣性違章行為得以延續(xù)下來。此次,燃油已改為焦化汽油、焦化汽油極易揮發(fā),且爆炸范圍較小,操作人員仍然按照原來的方式進行操作,于是發(fā)生輔鍋閃爆事故。
??? 習慣性違章原因分析
??? 人的習慣性違章行為的形成主要在于人的僥幸專理和不良經(jīng)驗的積累,一種錯誤信息刺激人腦,又未被及時糾正,久而久之,人就認可了這種操作模式。因此,導致習慣性違章的原因有心理和環(huán)境等方面的因素。

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