(9) 操作規(guī)程的變化。

應(yīng)該注意，并非所有的變化都是有害的，關(guān)鍵在于人們是否能夠適應(yīng)客觀情況的變化。另外，在事故預(yù)防工作中也經(jīng)常利用變化來防止發(fā)生人失誤。例如，按規(guī)定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。

??? 應(yīng)用變化的觀點(diǎn)進(jìn)行事故分析時(shí)，可采用下列參數(shù)作為發(fā)現(xiàn)變化的衡量指標(biāo)：

??? （1）對(duì)象物、防護(hù)裝置，能量等；

??? （2）人員：

??? （3）任務(wù)、目標(biāo)、程序等；

??? （4）工作條件，環(huán)境，時(shí)間安排等；

??? （5）管理工作，監(jiān)督檢查等。

??? 約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生往往是多重原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。例如，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的失誤、計(jì)劃人員失誤、監(jiān)督者的失誤及操作者的失誤等。

2.2? P理論（擾動(dòng)理論）

本尼爾(Benner)認(rèn)為，事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”（擾動(dòng)），使系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡過程受到破壞，而造成事故。即把事故看成由相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。本尼爾的這種對(duì)事故的解釋被稱為P理論。

所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。因而，可以把生產(chǎn)活動(dòng)看作是一組自覺地或不自覺地指向某種預(yù)期的或不測(cè)的結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產(chǎn)活動(dòng)是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)中向預(yù)期的結(jié)果方向發(fā)展。

事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱為“行為者”，則可以用行為者和行為者的行為來描述一個(gè)事件。在生產(chǎn)活動(dòng)中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。

??? 生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱外界影響的變化為擾動(dòng)（Perturbation），擾動(dòng)將作用于行為者。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以維持動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過程被破壞，開始一個(gè)新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個(gè)行為者，使下一個(gè)行為者承受過量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續(xù)進(jìn)行。

2.3 作用——變化與作用連鎖

日本的佐藤吉信從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)出發(fā)，提出了一種稱作作用——變化與作用連鎖模型（Action-Change and Action Chain Mod-el）的新的事故致因理論。該理論認(rèn)為，系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化，這種變化主要表現(xiàn)為元素的功能發(fā)生變化——性能降低。作為系統(tǒng)元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化。于是，在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖。系統(tǒng)中作用連鎖可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播，最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故。該模型簡稱為A—C模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時(shí)，還開發(fā)了一套完整表達(dá)事故過程的方法，闡述了解離和控制事故連鎖的規(guī)則。

根據(jù)A—C模型，預(yù)防事故可以從以下四個(gè)方面采取措施；

??? （1）排除作用源。把可能對(duì)人或物產(chǎn)生不良作用的因素從系統(tǒng)中除去或隔離開來，或者使其能量狀態(tài)或化學(xué)性質(zhì)不會(huì)成為作用源。

??? （2）抑制變化。維持元素的功能，使其不發(fā)生向危險(xiǎn)方面的變化。具體措施有采用冗余設(shè)計(jì)、質(zhì)量管理、采用高可靠性元素、通過維修保養(yǎng)來保持可靠性、通過教育訓(xùn)練防止人失誤、采用耐失誤技術(shù)等。

??? （3）防止系統(tǒng)進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)系統(tǒng)中的異常或故障，采取措施中斷作用連鎖。

（4）使系統(tǒng)脫離危險(xiǎn)狀態(tài)。通過應(yīng)急措施控制系統(tǒng)狀態(tài)返回到正常狀態(tài)，防止傷害、損壞或污染發(fā)生。

3 事故歸因混沌觀

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代化生產(chǎn)的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，各元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，是一個(gè)開放的非線性系統(tǒng)。各影響因素之間存在著相互交錯(cuò)、非線性的作用關(guān)系。人是生產(chǎn)系統(tǒng)中一個(gè)重要的構(gòu)成要素，人的意識(shí)在系統(tǒng)運(yùn)行過程中起著非常重要的作用。系統(tǒng)的非線性作用使系統(tǒng)整體狀態(tài)行為的多樣性與動(dòng)態(tài)復(fù)雜性。如何預(yù)見系統(tǒng)的未來狀態(tài)，如何進(jìn)行合理的事故歸因并采取有效的安全措施達(dá)到預(yù)期的安全目標(biāo)，是安全管理研究面臨的重大課題。

復(fù)雜巨系統(tǒng)的演化由各種因素共同決定，各影響因素之間有著非常復(fù)雜的非線性關(guān)系，作者認(rèn)為事故的發(fā)生過程是一個(gè)混沌過程，一個(gè)非線性的混沌系統(tǒng)，其未來行為具有對(duì)系統(tǒng)初始條件的敏感依賴性，初始條件的細(xì)微變化將會(huì)導(dǎo)致截然不同的未來行為，因而，系統(tǒng)本質(zhì)上是不可長期精確預(yù)測(cè)的。從安全管理角度，當(dāng)處在系統(tǒng)演化的臨界狀態(tài)附近，系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。“螻蟻之穴”可毀千里長堤。一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果。因此，在預(yù)防事故時(shí)必須在弄清事故因素相互關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個(gè)因素。