c．管理、監(jiān)督狀況

　　從與管理監(jiān)督者的責(zé)任、職務(wù)、權(quán)限的關(guān)系出發(fā)，查清對(duì)計(jì)劃、命令指示、交談、分配、安排、指導(dǎo)、教育、指揮、檢查、巡視、驗(yàn)證、記錄報(bào)告、聯(lián)絡(luò)傳達(dá)手續(xù)等的管理監(jiān)督狀況。重點(diǎn)要放在事故發(fā)生日上，但對(duì)平時(shí)的管理監(jiān)督狀況也要查清。例如要檢查平時(shí)對(duì)部下??? 的不安全行動(dòng)是否忽視了，對(duì)部下就設(shè)備危險(xiǎn)性、有害性提出的報(bào)告、提案是否采取了措施等。

　?、儆?jì)劃、命令、指示。查清管理監(jiān)督者制定了什么生產(chǎn)計(jì)劃，作業(yè)計(jì)劃，向部下下達(dá)了什么命令，對(duì)防止事故作了什么指示，特別要檢查為了防止事故，監(jiān)督者不在時(shí)是否指定了代理人或共同作業(yè)的指揮人，是否對(duì)信號(hào)、聯(lián)絡(luò)方法作了指示，是否講清了上高或下低作業(yè)的禁止措施。

　　②交談。要了解作業(yè)前的班前會(huì)、作業(yè)中的交談內(nèi)容，特別對(duì)非固定作業(yè)等沒有制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)，要調(diào)查在作業(yè)開始前是否談?wù)摿舜_定作業(yè)方法、順序、安排、信號(hào)、聯(lián)絡(luò)等應(yīng)注意的問題，查清當(dāng)時(shí)的狀況；

　?、鄯峙?人員分配) 。是否考慮了工作內(nèi)容和部下的適應(yīng)性、能力來(lái)配備人員、安排作業(yè)，對(duì)必須由具備法定資格或公司內(nèi)資格的工人從事的作業(yè)是否分派了有資格者承擔(dān)，人數(shù)是否合適。對(duì)這些情況要從質(zhì)的和量的兩方面查清。

　?、馨才?。查清根據(jù)作業(yè)的特性，作業(yè)需要的原材料、設(shè)備、夾具、護(hù)具等在數(shù)量上是怎樣準(zhǔn)備、配備的，怎樣采取禁止進(jìn)入的措施的，標(biāo)志等是怎樣設(shè)置的。

　　⑤指導(dǎo)、教育、指揮。查清對(duì)作業(yè)所需的知識(shí)、技能和態(tài)度的指導(dǎo)、教育狀況及對(duì)應(yīng)直接指揮的重要作業(yè)是否進(jìn)行了指揮。

　?、迿z查、巡視、驗(yàn)證。調(diào)查對(duì)原材料、設(shè)備、機(jī)械、夾具、護(hù)具和環(huán)境進(jìn)行安全衛(wèi)生檢查的狀況，對(duì)為監(jiān)視作業(yè)行動(dòng)而進(jìn)行巡視的狀況，及對(duì)在檢查巡視結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)、進(jìn)行驗(yàn)證及是否按照命令、指示去作業(yè)了進(jìn)行驗(yàn)證的情況。

　　⑦記錄、報(bào)告、聯(lián)絡(luò)、傳達(dá)、手續(xù)。查清對(duì)重要事項(xiàng)的記錄、向上級(jí)的報(bào)告、向有關(guān)方面的聯(lián)絡(luò)和傳達(dá)、規(guī)定的手續(xù)的狀況及來(lái)自部下的報(bào)告內(nèi)容。

　　⑧其他。除了上述各項(xiàng)外，還要查清作為管理監(jiān)督者應(yīng)采取的必要措施的狀況，例如對(duì)向上級(jí)提出的或來(lái)自下面的意見、提案、要求或人際關(guān)系、健康管理的處理或考慮。

　?。?）事故發(fā)生前的經(jīng)過(guò)

　　查清作業(yè)開始前后到發(fā)生事故這段過(guò)程中的不安全狀態(tài)和不安全行動(dòng)及為什么發(fā)生這一狀態(tài)和行動(dòng)、它的原因和背景是什么。本項(xiàng)目包括異常時(shí)、事故時(shí)和發(fā)生傷害時(shí)的措施。異常時(shí)的措施有聯(lián)絡(luò)、報(bào)告、驗(yàn)證、處理等；事故時(shí)的措施除了上幾項(xiàng)外還有緊急停機(jī)、躲避；發(fā)生傷害時(shí)的措施則還包括緊急措施(含急救處理)等。

　　在了解事故發(fā)生前的經(jīng)過(guò)時(shí)，要特別注意以下幾點(diǎn)：

　　a．按照5WIH原則（who、when、where、what、which，who）進(jìn)行調(diào)查。

　　b．把事實(shí)按時(shí)間序列(過(guò)程)排列。

　　c．忠實(shí)于真相，盡可能客觀、正確、簡(jiǎn)潔地加以表現(xiàn)。要特別注意即場(chǎng)、即物、即人來(lái)表現(xiàn)。

　　d．查清事實(shí)的背景（管理方面的狀況）。

　　e．對(duì)不安全行動(dòng)要注意以下幾點(diǎn)。

　?、偈欠褡尠踩b置起作用?

　?、谑欠袷┬辛税踩胧?

　　③是否對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)械裝置進(jìn)行清掃、注油、修理、檢查？

　　④是否接近了危險(xiǎn)有害場(chǎng)所?

　?、蓍_機(jī)器中有無(wú)失誤？

　　⑥作業(yè)方法有無(wú)缺陷？

　　⑦作業(yè)動(dòng)作有無(wú)失誤或不當(dāng)？

　　⑧有無(wú)其他不安全動(dòng)作？

　　第二個(gè)過(guò)程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全狀態(tài)、不安全行動(dòng)及管理方面的缺陷中，決定事故發(fā)生的因素。對(duì)前一階段中掌握的和事故有關(guān)的事實(shí)，要根據(jù)預(yù)先明確規(guī)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定哪里存在缺陷，并把它作為事故因素。

　　第三個(gè)過(guò)程：確定事故原因

　　認(rèn)真研究已掌握的事故因素的相互關(guān)系和重要程度之后，確定直接原因和間接原因。直接原因由不安全狀態(tài)和不安全行動(dòng)構(gòu)成，間接原因一般由管理上的缺陷構(gòu)成。

　　四、針對(duì)事故內(nèi)容的原因分析

　　發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)進(jìn)行的原因分析有各種目的，有的為了防止再發(fā)生類似事故，有的為『尋找防護(hù)措施，有的為了查明是否有違法的行為，這就要根據(jù)調(diào)查者的立場(chǎng)而定。在原因分析的結(jié)果匯總階段，從表面上來(lái)看可能有完全不同的印象。但無(wú)論是什么情況，都要查清事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)，確定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。災(zāi)害事故類別中有工傷事故、飛機(jī)事故、化工廠的爆炸事故、礦山事故等等，看起來(lái)采用的原因分析方法似乎是千差萬(wàn)別，但基本上都是用系統(tǒng)工程方法分析災(zāi)害事故要點(diǎn)、綜合調(diào)查的結(jié)果，然后從系統(tǒng)全體推論出事故的原因。安全管理者重要任務(wù)之一就是要收集事故信息，根據(jù)信息進(jìn)行事故分析，從分析結(jié)果找出防止事故的必要措施，并將措施切實(shí)地付諸實(shí)現(xiàn)。

　　在進(jìn)行信息收集時(shí)，必須把握安全信息的基本特點(diǎn)。安全信息一般有三個(gè)基本要點(diǎn)：

　　（1）根據(jù)信息管理能量。事故是能量作用于人體而發(fā)生，使用安全信息對(duì)能量進(jìn)行管理和控制是系統(tǒng)安全管理的重要內(nèi)。因此是事故信息收集的重要內(nèi)容。

　?。?）生產(chǎn)第一線的信息是安全信息的核心。因?yàn)殡U(xiǎn)源是生產(chǎn)第一線的單元作業(yè)，大多數(shù)事故發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，利用信息來(lái)管理能量，防止由于能量轉(zhuǎn)移而造成事故。主要的安全信息也是在勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，在生產(chǎn)第一線才能獲得。所以生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全信息稱為一次信息。而有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法令、國(guó)標(biāo)、安全規(guī)程、以及各種工程技術(shù)、企業(yè)管理等的文獻(xiàn)及其中的數(shù)據(jù)；安全教育培訓(xùn)用的圖書資料、事故統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，國(guó)內(nèi)外安全生產(chǎn)的文明創(chuàng)造、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國(guó)際勞工組織的標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議等等都是安全信息，但這些與生產(chǎn)第一線的安全信息不同，稱為二次安全信息。當(dāng)然也有介于一、二次安全信息之間的另類安全信息。

　?。?）現(xiàn)代安全管理是以安全信息為中心，在計(jì)劃、實(shí)施、工程竣工等系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)之間，用系統(tǒng)安全分析、系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)為方法所建立起來(lái)的能預(yù)防、預(yù)測(cè)、預(yù)警、預(yù)評(píng)價(jià)的新的安全管理體制。從計(jì)劃、實(shí)施、結(jié)果檢查等步驟中經(jīng)常吸收安全信息，這種信息盡可能把握住生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和企業(yè)管理的實(shí)際狀況，但是吸收信息量的大小是有彈性的，這取決于個(gè)人的知識(shí)水平和組織的管理能力。為此，設(shè)置出一個(gè)安全信息系統(tǒng)是非常必要的。分析和評(píng)價(jià)工作在系統(tǒng)安全中占有重要位置。在這一新體制中，分析和評(píng)價(jià)相當(dāng)于各個(gè)階段、各類問題的研究結(jié)論以及對(duì)關(guān)鍵安全問題的確認(rèn)。

　　安全一次信息來(lái)源于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，指與發(fā)生事故有關(guān)的某種生產(chǎn)活動(dòng)的全部信息。安全信息寓于生產(chǎn)之中，有組織系統(tǒng)的信息流，流動(dòng)于經(jīng)營(yíng)者、管理者、檢查者及生產(chǎn)者之間。

　　人在進(jìn)行各種生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)，安全信息流也在不斷地有序流動(dòng)。如果發(fā)生的安全信息流的紊亂，意外事件就可能發(fā)生。因此，在進(jìn)行事故分析時(shí)，安全信息是至關(guān)重要的。

　　下面簡(jiǎn)要介紹針對(duì)事故內(nèi)容的二種原因分析方法：

　?。?）海因里希分析方法

海因里希在《產(chǎn)業(yè)災(zāi)害防止論》一書中對(duì)事故原因分析法以及安全管理內(nèi)容作了較為詳細(xì)的分析、總結(jié)，參見圖3-4。

　?。?）日本使用的分析方法

　　在日本從人和物的兩個(gè)方面對(duì)事故情況進(jìn)行調(diào)查，從技術(shù)、教育、管理等各個(gè)角度進(jìn)行原因分析。除了如圖3-4的基本調(diào)查外，還要從工廠環(huán)境方面調(diào)查并進(jìn)行反饋，以便進(jìn)一步找出更深的原因。參見表3-1。

　　一般來(lái)說(shuō)，從事故統(tǒng)計(jì)的結(jié)果采取防護(hù)措施時(shí)是分類方法的問題。表3-1從事故狀態(tài)、事故原因和措施等方面進(jìn)行分析。

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圖3-4? 海因里希傷亡事故的原因分析方法和安全管理業(yè)務(wù)