2.調(diào)查授權(quán)和事故初步了解
調(diào)查授權(quán)是指調(diào)查者從上一級領(lǐng)導(dǎo)那里接受調(diào)查任務(wù)。在這一階段,調(diào)查者得到的只是事故調(diào)查的總體指令和籠統(tǒng)的事故描述,沒有太多的事故細(xì)節(jié)。這一步驟的必要性僅在于,只有完成了這一步驟,調(diào)查者才能展開后續(xù)工作。
初步了解這一步驟的目的是,使調(diào)查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一階段收集到的信息的價(jià)值和意義。在這一階段,調(diào)查者像是從高遠(yuǎn)處觀察事故,對事故還不會有中肯的恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)。在許多情況下,初步了解只需要消耗很短的時(shí)間就能完成。
3.事故前實(shí)際情況調(diào)查
如果調(diào)查者不熟悉事故前事發(fā)地的一般條件,花費(fèi)時(shí)間了解事故前的實(shí)際情況是值得的。這會在后續(xù)步驟中,特別是損壞檢查和證人探訪中節(jié)省時(shí)間。損壞檢查和證人探訪,需要結(jié)合事故前的實(shí)際情況進(jìn)行。可以把實(shí)際情況劃分為“硬件”和“工藝過程”兩部分。
對于調(diào)查者來說,工程設(shè)計(jì)圖紙是很有價(jià)值的信息源。甚至是事故前其他活動的舊照片都有可能成為有用的信息源。從上述信息源可以了解到設(shè)備和物料的狀況,即所謂硬件條件。對于工藝過程,調(diào)查者可以考察設(shè)計(jì)幾乎相同的鄰近工廠類似的工藝過程,也可以與對工藝過程熟悉的證人進(jìn)行討論。石油煉廠和化學(xué)加工廠都是一天24h輪班運(yùn)轉(zhuǎn),其他班的人員也可以提供硬件和工藝過程方面的幫助??傊{(diào)查者對于事故工廠的設(shè)備、工藝過程、有關(guān)物料的性質(zhì)必須相當(dāng)熟悉。只有這樣,才能恰當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù),形成事故前實(shí)際情況的完整印象。
4.損壞檢查和證人探訪
損壞詳細(xì)檢查的最初目的是,首先找到事故原發(fā)區(qū),很可能還有失誤所在。然而在重大災(zāi)難的情形,還應(yīng)該慎重考慮次生作用,這些信息只有在事故之后才能得到。對于爆炸的情形,爆裂斷片區(qū)和遠(yuǎn)離爆炸源的沖擊波的作用,都有可能成為事故有價(jià)值的證據(jù)。這些證據(jù)的價(jià)值不會立即顯現(xiàn)出來,但在沒有發(fā)生任何擾動的時(shí)候,應(yīng)該把這些證據(jù)拍照記錄下來。還會有其他一些存疑款項(xiàng),標(biāo)上地點(diǎn)后擱置一邊,留待以后核查。應(yīng)該仔細(xì)考察爆炸廢墟確定損壞的程度,不能心存僥幸忽略目前還無法解釋的任何現(xiàn)象。
目擊者的證據(jù)是很有價(jià)值的。除去事故現(xiàn)場人員外,還應(yīng)該從目睹事發(fā)的公眾人員那里取得證據(jù)。應(yīng)該鼓勵(lì)所有證人事后盡可能快地記錄下他們的觀察。這些記錄應(yīng)該在證人間有機(jī)會議論事故之前完成。預(yù)先不準(zhǔn)備出證的證人,應(yīng)該要求他們在沒有探訪者提示的條件下,給出他們自己的事故說明。后來詢問時(shí)的意見改變應(yīng)該記錄下來,但是原始記錄永遠(yuǎn)不能銷毀。應(yīng)該盡量把證人引至探訪室外,鼓勵(lì)證人在事故現(xiàn)場或重設(shè)的事故場景中,講述他們的經(jīng)歷。在許多情況下,目擊者的證據(jù)是矛盾的。但仍然要把它們記錄下來,留待借助技術(shù)資料分析鑒定。在關(guān)聯(lián)事故致因的顯著水平時(shí),目擊者證據(jù)前不能加權(quán)重因子。
5.調(diào)查分析和報(bào)告
隨著證據(jù)的收集,必須考慮進(jìn)一步的研究。如果試樣需要化學(xué)分析,則應(yīng)該盡快進(jìn)行。另一方面,對于某些特定的試驗(yàn),為了保證試驗(yàn)的真實(shí)性,只有證據(jù)收集全后才能進(jìn)行。對于需要長期試驗(yàn)的情形,調(diào)查者需等至試驗(yàn)完成后才能得到工作結(jié)論。
報(bào)告的形式因?qū)懽髂J蕉?。但所有的?bào)告都應(yīng)該做到,讓讀者能夠從事前情況逐步深入事故,從事故證據(jù)逐步過渡到邏輯結(jié)論。正文內(nèi)容過多會分散讀者對主要問題的注意力,次要內(nèi)容應(yīng)該歸人附錄中。對于大型事故的調(diào)查報(bào)告,推薦采用主件和附件的正式呈文形式撰寫。