2.調查授權和事故初步了解
調查授權是指調查者從上一級領導那里接受調查任務。在這一階段,調查者得到的只是事故調查的總體指令和籠統(tǒng)的事故描述,沒有太多的事故細節(jié)。這一步驟的必要性僅在于,只有完成了這一步驟,調查者才能展開后續(xù)工作。
初步了解這一步驟的目的是,使調查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一階段收集到的信息的價值和意義。在這一階段,調查者像是從高遠處觀察事故,對事故還不會有中肯的恰當?shù)脑u價。在許多情況下,初步了解只需要消耗很短的時間就能完成。
3.事故前實際情況調查
如果調查者不熟悉事故前事發(fā)地的一般條件,花費時間了解事故前的實際情況是值得的。這會在后續(xù)步驟中,特別是損壞檢查和證人探訪中節(jié)省時間。損壞檢查和證人探訪,需要結合事故前的實際情況進行。可以把實際情況劃分為“硬件”和“工藝過程”兩部分。
對于調查者來說,工程設計圖紙是很有價值的信息源。甚至是事故前其他活動的舊照片都有可能成為有用的信息源。從上述信息源可以了解到設備和物料的狀況,即所謂硬件條件。對于工藝過程,調查者可以考察設計幾乎相同的鄰近工廠類似的工藝過程,也可以與對工藝過程熟悉的證人進行討論。石油煉廠和化學加工廠都是一天24h輪班運轉,其他班的人員也可以提供硬件和工藝過程方面的幫助。總之,調查者對于事故工廠的設備、工藝過程、有關物料的性質必須相當熟悉。只有這樣,才能恰當?shù)厥褂米C據(jù),形成事故前實際情況的完整印象。
4.損壞檢查和證人探訪
損壞詳細檢查的最初目的是,首先找到事故原發(fā)區(qū),很可能還有失誤所在。然而在重大災難的情形,還應該慎重考慮次生作用,這些信息只有在事故之后才能得到。對于爆炸的情形,爆裂斷片區(qū)和遠離爆炸源的沖擊波的作用,都有可能成為事故有價值的證據(jù)。這些證據(jù)的價值不會立即顯現(xiàn)出來,但在沒有發(fā)生任何擾動的時候,應該把這些證據(jù)拍照記錄下來。還會有其他一些存疑款項,標上地點后擱置一邊,留待以后核查。應該仔細考察爆炸廢墟確定損壞的程度,不能心存僥幸忽略目前還無法解釋的任何現(xiàn)象。
目擊者的證據(jù)是很有價值的。除去事故現(xiàn)場人員外,還應該從目睹事發(fā)的公眾人員那里取得證據(jù)。應該鼓勵所有證人事后盡可能快地記錄下他們的觀察。這些記錄應該在證人間有機會議論事故之前完成。預先不準備出證的證人,應該要求他們在沒有探訪者提示的條件下,給出他們自己的事故說明。后來詢問時的意見改變應該記錄下來,但是原始記錄永遠不能銷毀。應該盡量把證人引至探訪室外,鼓勵證人在事故現(xiàn)場或重設的事故場景中,講述他們的經(jīng)歷。在許多情況下,目擊者的證據(jù)是矛盾的。但仍然要把它們記錄下來,留待借助技術資料分析鑒定。在關聯(lián)事故致因的顯著水平時,目擊者證據(jù)前不能加權重因子。
5.調查分析和報告
隨著證據(jù)的收集,必須考慮進一步的研究。如果試樣需要化學分析,則應該盡快進行。另一方面,對于某些特定的試驗,為了保證試驗的真實性,只有證據(jù)收集全后才能進行。對于需要長期試驗的情形,調查者需等至試驗完成后才能得到工作結論。
報告的形式因寫作模式而異。但所有的報告都應該做到,讓讀者能夠從事前情況逐步深入事故,從事故證據(jù)逐步過渡到邏輯結論。正文內(nèi)容過多會分散讀者對主要問題的注意力,次要內(nèi)容應該歸人附錄中。對于大型事故的調查報告,推薦采用主件和附件的正式呈文形式撰寫。