1.調(diào)查程序
對(duì)于任何事故的調(diào)查,在確定事故致因之前,都必須盡可能多的收集證據(jù).
經(jīng)過(guò)時(shí)間考驗(yàn)受到高度評(píng)價(jià)的正規(guī)調(diào)查程序包括以下七個(gè)步驟:(1)調(diào)查授權(quán);(2)事故初步了解;(3)事故前實(shí)際情況調(diào)查;(4)事故損壞檢查;(5)探訪證人;(6)研究和分析,(7)準(zhǔn)備調(diào)查報(bào)告.
步驟(1),(2)和(3)應(yīng)該循序進(jìn)行.步驟(4),(5)和(6)不需要排定任何特別的順序,可以在這三個(gè)標(biāo)題下分別進(jìn)行.隨著調(diào)查的進(jìn)展,就可以開(kāi)始步驟(7)的工作.前面步驟的進(jìn)一步信息,應(yīng)該不斷補(bǔ)充進(jìn)去.
2.調(diào)查授權(quán)和事故初步了解
調(diào)查授權(quán)是指調(diào)查者從上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)那里接受調(diào)查任務(wù).在這一階段,調(diào)查者得到的只是事故調(diào)查的總體指令和籠統(tǒng)的事故描述,沒(méi)有太多的事故細(xì)節(jié).這一步驟的必要性?xún)H在于,只有完成了這一步驟,調(diào)查者才能展開(kāi)后續(xù)工作.
初步了解這一步驟的目的是,使調(diào)查者概括了解事故的全貌,以便更容易理解下一階段收集到的信息的價(jià)值和意義.在這一階段,調(diào)查者對(duì)事故還不會(huì)有中肯的恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià).在許多情況下,初步了解只需要消耗很短的時(shí)間就能完成.
3.事故前實(shí)際情況調(diào)查
可以把實(shí)際情況劃分為"硬件"和"工藝過(guò)程"兩部分.
硬件:工程設(shè)計(jì)圖紙,事故前其他活動(dòng)的舊照片等.從上述信息源可以廠解到設(shè)備和物料的狀況.
工藝過(guò)程:調(diào)查者可以考察設(shè)計(jì)幾乎相同的鄰近工廠類(lèi)似的工藝過(guò)程,也可以與對(duì)工藝過(guò)程熟悉的證人進(jìn)行討論.石油煉廠和化學(xué)加工廠都是一天24h輪班運(yùn)轉(zhuǎn),其他班的人員也可以提供硬件和工藝過(guò)程方面的幫助.
總之,調(diào)查者對(duì)于事故工廠的設(shè)備,工藝過(guò)程,有關(guān)物料的性質(zhì)必須相當(dāng)熟悉.只有這樣,才能恰當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù),形成事故前實(shí)際情況的完整印象.