國家安全監(jiān)管總局關(guān)于南京鋼鐵股份有限公司
“10·5”鐵水外流重大事故的通報

安監(jiān)總管四〔2011〕154號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

2011年10月5日11時40分左右，南京鋼鐵股份有限公司（以下簡稱南鋼股份）煉鐵廠5號高爐在停爐準(zhǔn)備過程中發(fā)生鐵水外流事故，造成12人死亡、1人燙傷。南鋼股份于1999年3月由原南京鋼鐵集團公司部分改制設(shè)立，由南京鋼鐵聯(lián)合有限公司（民營企業(yè)）控股。南鋼股份是集礦石采選、煉焦、燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，目前具有800萬噸鋼、700萬噸鋼材的產(chǎn)能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、帶鋼和型材等五大類產(chǎn)品，現(xiàn)有職工11000余人。

南鋼股份煉鐵廠5號高爐于1998年建成投產(chǎn)，2006年停爐，2007年6月19日大修后開爐。爐容為402立方米,年產(chǎn)能為50萬噸，高爐設(shè)有14個風(fēng)口和1個出鐵口，采用碳磚+陶瓷杯水冷爐底結(jié)構(gòu)以及ＰＷ無鐘爐頂上料方式。2011年10月5日7時30分，南鋼股份煉鐵廠5號高爐按照停爐方案要求降料線9-10米進行預(yù)休風(fēng)操作。預(yù)休風(fēng)期間，拆除了爐頂大放散閥和煤氣取樣管，安裝了爐頂打水裝置，割開了殘鐵口處爐皮，并取下了殘鐵口處冷卻壁，同時對5號爐界區(qū)內(nèi)凈、荒煤氣及高爐富氧等設(shè)施進行安全處理，并與公共部分管線隔斷。11時37分左右，進行復(fù)風(fēng)。11時40分左右，現(xiàn)場作業(yè)人員在安裝殘鐵溝時，大量鐵水突然從殘鐵口預(yù)開位置流出，造成在殘鐵平臺上的12人死亡、1人受傷。

據(jù)初步分析，該起事故發(fā)生的原因是：爐缸內(nèi)部碳磚受侵蝕變薄，在對其強度檢測和論證評估不充分的情況下割開了殘鐵口處爐皮，復(fù)風(fēng)操作使?fàn)t內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致鐵水擊穿爐壁流出。事故詳細原因正在進一步調(diào)查。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，國務(wù)院安委會已對該起事故的查處實行掛牌督辦，查處結(jié)果將向社會公布。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強冶金企業(yè)安全管理工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

一、建立嚴(yán)格的檢修制度，防范重特大事故發(fā)生

各冶金企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓(xùn)，在高爐停爐時，必須制定詳細的作業(yè)方案，設(shè)立統(tǒng)一的指揮部門和指揮人員，明確各單位的職責(zé)，規(guī)定各操作程序節(jié)點，落實安全責(zé)任，并進行審查確認。在放殘鐵前，必須對殘鐵口內(nèi)碳磚受侵蝕情況進行檢測評估，并采取安全防護措施后，方可切開殘鐵口處爐皮。在停爐作業(yè)前，應(yīng)對作業(yè)人員進行安全教育，介紹現(xiàn)場工作環(huán)境和注意事項，進行安全交底。應(yīng)安排專人預(yù)先對電、煤氣、蒸汽、氧氣、氮氣等要害部位及安全設(shè)施進行確認，并辦理相關(guān)審批、確認手續(xù)；應(yīng)在確認安全的情況下，切割或拆除有關(guān)設(shè)備設(shè)施或裝置，并采取有效的安全防護措施。對有關(guān)設(shè)備，應(yīng)按照設(shè)備使用要求和計劃及時進行檢（維）修。同時，要與推進科技進步相結(jié)合，保障安全生產(chǎn)投入，推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備，淘汰落后的工藝和設(shè)備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設(shè)備的安全性能，確保重點環(huán)節(jié)安全，防范重特大事故發(fā)生。

二、扎實開展隱患排查治理，加強冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作

各級安全監(jiān)管部門要認真貫徹落實《國務(wù)院安委會關(guān)于認真貫徹落實國務(wù)院第165次常務(wù)會議精神進一步加強安全生產(chǎn)工作的通知》（安委明電〔2011〕8號）和《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于認真貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示和國務(wù)院第173次常務(wù)會議精神切實做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2011〕40號）精神，充分認識當(dāng)前冶金企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的嚴(yán)峻性，進一步增強做好冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要以落實冶金企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為重點，全面加強冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作，認真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合繼續(xù)深化“安全生產(chǎn)年”活動的各項要求，督促冶金企業(yè)認真落實《煉鐵安全規(guī)程》（AQ2002-2004)等規(guī)定，并按照分級屬地原則，逐一對冶金企業(yè)進行安全檢查。同時，要督查冶金企業(yè)開展隱患排查治理情況，對隱患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法嚴(yán)厲追究相關(guān)負責(zé)人的責(zé)任。

三、深入開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，夯實冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)

各地區(qū)和各有關(guān)單位要繼續(xù)深入貫徹《國務(wù)院安委會關(guān)于深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的指導(dǎo)意見》（安委〔2011〕4號）和《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于深入開展全國冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實施意見》（安委辦〔2011〕18號）要求，按照《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評定標(biāo)準(zhǔn)（煉鐵、煉鋼、軋鋼、煤氣、燒結(jié)球團、焦化、鐵合金）》等評定標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，深入開展冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，著力實現(xiàn)崗位達標(biāo)、專業(yè)達標(biāo)和企業(yè)達標(biāo)。要通過達標(biāo)創(chuàng)建活動，督促冶金企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機構(gòu)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度；要通過達標(biāo)創(chuàng)建活動，切實加強企業(yè)全員、全方位、全過程的安全管理，有效提升冶金企業(yè)本質(zhì)安全水平，全面夯實冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

四、嚴(yán)肅事故查處，加大責(zé)任追究力度，切實用事故教訓(xùn)推動工作

各有關(guān)地區(qū)和部門要依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，嚴(yán)格按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真組織開展事故調(diào)查工作，確保按期結(jié)案。要認真查清事故原因，查明事故性質(zhì)，認定事故責(zé)任，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和管理責(zé)任的單位和人員，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。要及時公布事故調(diào)查處理結(jié)果，自覺接受社會監(jiān)督。同時，要舉一反三，認真總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出的突出問題，采取切實有效的防范措施，堅決遏制冶金企業(yè)重特大事故的發(fā)生。

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二〇一一年十月九日