??????? 九、門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：
??? （一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
??? （二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。
??? （三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。
??? （四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。 
??? 十、病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
??????? （一）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
??????? （二）嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。
??????? （三）建立并嚴格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。
??? （四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。
??? （五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
??? （六）室內(nèi)質(zhì)控 
??? 1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。 
??? 2、每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。 
??? 3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 
??? 4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。
??? 5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。
??? 6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。 
??? 十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
??? （一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。
??? （二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。
??? （三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
??? （四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。
??? （五）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。
??? （六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。
??? （七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。
??? （八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。
??? （九）嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責(zé)與維修保養(yǎng)制度。
??? （十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。
??? （十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。 
??? 十二、檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
??? （一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。
??? （二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
??? （三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
??? （四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
??? （五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
??? （六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。
??? （七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。
??? （八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。
??? （九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。
??? （十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。
??? （十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。
??? （十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。
??? （十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
??? （十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。 
??? 十三、輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：
??? （一）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，
??? 嚴禁非法擅自采血。
??? （二）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
??? （三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)，
??? 提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。
??? （四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
??? （五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
??? （六）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和
??? 核對制度。
??? （七）?掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、
??? 報告和調(diào)查處理制度。
??? （八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。
??? （九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。
??? （十）嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）
??? 及輸血前告知制度。
??? （十一）?根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。
??? 保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。
??? （十二）?輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療
??? 器械注冊證）。
??? （十三）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。 
??? 十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
??? （一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。
??? （二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
??? （三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。
??? （四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。
??? （五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。
??? （六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
??? （七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。
??? （八）嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。
??? （九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。
??? （十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。
??? （十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。
??? （十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。 
??? 十五、其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
??? （一）B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。
??? （二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。
??? 十六、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法 
??? （一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。 
??? （二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。 
??? （三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 
??? （四）科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。 
??? （五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。 
??? （六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。 
??? （七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。
???