?? 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。
??????? 一、指導思想 
??????? （一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 
??????? （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
??????? （三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。 
??????? （四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。
??????? 二、管理體系
??? 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。 
??? （一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會
??? 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
??? 1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責 
??? （1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。 
??? （2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。??
??? （3）審議醫(yī)務處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。?? 
??? （4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。?? ? （5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準入。?? 
??? （6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。 
??? （7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。? （8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
???? 2、醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責 
??????? （1）醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 
??????? （2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 
??????? （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。 
??????? （4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。 
??????? （5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。 
??????? （二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責
??????? 科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：
??????? 1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。????
??????? 2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。????
??????? 3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。????
??????? 4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。???? 
??????? （三）醫(yī)務人員自我管理?
??? 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。?
??? 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容 
?????? （一）基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
??? 基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
??? 制度建設：建立健全
??? （1）工作制度、崗位職責；
??? （2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
??? （3）醫(yī)療流程；
??? （4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。
??? 2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。
??? 3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
??? 4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 
??????? （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：
??? 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
??? 1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
??? 2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。
??? 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
??? （1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
??? （2）抓好查對工作。
??? （3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
??? （4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
??? （5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
??? （6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
??? （7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
??? （8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。
??? （9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
??? （10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
??? （11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
??? （12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
??? （13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
??? （三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：
???????? 1、單病種與臨床路徑管理：
??????? （1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。 
??????? （2）規(guī)范診療方案。 
??????? （3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 
??????? （4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
??????? 2、質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。
??????? 四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標 
??????? （一）臨床醫(yī)療
??????? 1、病床使用率≥90?
??????? 2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
??????? 3、平均住院日≤12天
??????? 4、入院病人三日確診率≥90%
??????? 5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
??? 6、入出院診斷符合率≥95
??? 7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
??? 8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90